Bystolic kosten pro pille

Jim Robinson hat ein Wort für jeden, bystolic kosten pro pille der in der Nähe eines Lauffeuers lebt. Gehen. Jim Robinson (im Bild mit Karen Fiscus) möchte, dass andere über seine Erfahrungen mit dem jüngsten weinlandfeuer Bescheid wissen. (Mit Freundlicher Genehmigung Jim Robinson.- ) Er wünscht sich, er hätte das getan, früher.

Wie so viele andere unterschätzte er die Intensität und Geschwindigkeit eines Feuers, das ihn und seine Freundin Karen Fiscus einschlug. Für Sie war es das Feuer des LNU Lightning Complex, das das Land ab Mitte August verwüstete.Die Kosten für das warten waren viel zu hoch., Er und Fiscus mussten sich in einem Abflussrohr verstecken, als das Feuer Sie zweimal umgab, bevor die Einsatzkräfte Sie erreichen konnten.Heute erholt sich Robinson nach sieben Wochen im UC Davis Burn Center immer noch von Verbrennungen zweiten und Dritten Grades an 27% seines Körpers. Er trauert auch, als seine Freundin an Ihren Verletzungen starb. Seine Napa hog farm ist jetzt eine unheimliche Mondlandschaft, und seine Tiere sind Weg.Trotzdem möchte er darüber sprechen, was passiert ist, und denjenigen in wildfire-Zonen Ratschläge geben.“In der Vergangenheit, we’ve in der Lage gewesen, die Brände zu warten, †' Robinson sagte., “It Art geht mit dem Leben, wo ich Lebe.

Aber dieses Feuer war anders. Ganz anders. Es hatte seine eigene Atmosphäre.die UC Davis-Chirurgin Tina Palmieri ist eine National anerkannte Expertin für die Behandlung und Verbesserung der Ergebnisse von verbrennungspatienten.Zwei Lichtblicke für Robinson, als er sich erholt, waren seine Familie und das Verbrennungszentrum, wo ein speziell ausgebildetes team seine Verletzungen behandelte und ihm half, sein überleben zu akzeptieren. Die Wochen verbrachte er dort waren, sagte er, â € œOne der besten Erfahrungen, die ich je hatte.

Die ärzte und Krankenschwestern waren phänomenal.,”das Burn Center behandelt Erwachsene in Nordkalifornien und West-Nevada, die intensive verbrennungsversorgung benötigen. Tina Palmieri, eine brandchirurgin und Direktorin des Zentrums, sagte, die Zahl der am Lauffeuer Verletzten Patienten, die Ihr team behandelt, habe in den letzten Jahren stetig zugenommen.â € œWildfire-bezogenen Verbrennungen können besonders schwierig sein, weil Sie oft schwerwiegend sind,und weil Transport in ein Krankenhaus für die Pflege durch das Feuer selbst verzögert werden kann, †â Palmieri sagte.Palmieri echoes Robinson’s Führung über schnell zu verlassen, sobald ein Feuer in Ihrer Nähe ausbricht., Sie schlägt auch vor, trotz der Hitze eines Feuers von Kopf bis Fuß zu vertuschen und eine Taschenlampe mitzubringen. Beide halfen Robinson. Seine Kleidung bot einen gewissen Schutz für seine Haut und die Taschenlampe führte Notfallhelfer zu him.As Waldbrände in Nordkalifornien erhöhen so tun die Zahl der Patienten in UC Davis’ Brandzentrum mit Verletzungen durch Lauffeuer.Wenn Sie sich verbrennen, sagte Palmieri, Spülen Sie die Brandverletzung mit kaltem Wasser für bis zu 20 Minuten, wenn Sie können, da dies das Ausmaß der Verletzung verringern kann.

Halten Sie jedoch den rest Ihrer Haut bedeckt und trocken., Und so schnell wie möglich Notfallversorgung erhalten.Robinson sagte, während der Schutz Ihres Eigentums Ihr Erster Instinkt in einem Feuer sein kann, sollten Sie diesen Instinkt ignorieren.“Give sich genug Zeit, um Ihre Sachen zusammen zu bekommen und einfach nur gehen, ” sagte er. €œYou kann von vorne beginnen, aber Sie can’t bringen ein Leben zurück.” Ein Exzellenzzentrum, das Firefighters Burn Institute Regional Burn Center am UC Davis Medical Center vereint die außergewöhnlichen chirurgischen, critical care und rehabilitation Ressourcen von UC Davis Gesundheit für die einzigartigen Bedürfnisse von Erwachsenen burn-Patienten zu kümmern., Das team behandelt auch Pädiatrische burn-Patienten durch eine Partnerschaft mit Shriners Hospitals für Kinder †" Nordkalifornien. Zusätzlich zu einem umfassenden klinischen Programm führt das burn center Forschungen durch, die darauf abzielen, die patientenergebnisse zu verbessern, führt eine öffentlichkeitsarbeit durch, um verbrennungsüberlebende zu unterstützen, und bietet Schulungen zur Verringerung von verbrennungsverletzungen an. Weitere Informationen finden Sie auf der Burn Center-website.Das Burn Center beherbergt auch eine Selbsthilfegruppe für alle burn survivors in der region.

Für Informationen über den Beitritt, E-Mail Lauren Spink an lhspink@ucdavis.edu.,Verwandte Geschichten und resourcesThe Burn Center team Zahnspange für wildfire seasonDon’T vergessen, diese gesundheitsartikel in Ihrem Notfall enthalten â€go bag’während eines Lauffeuers sicher zu bleiben Informationen von den US-Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten BRAND Vorfall mapNurse Carla Martin, executive director für Patientenversorgung Am UC Davis Medical Center, sah aus Erster hand die Bereitschaft, die Angst und den stress bei der Aufnahme und Behandlung der ersten bekannten Gemeinschaft übertragenen COVID-19-Patienten in den,In Ihrem erschütternden und inspirierenden Bericht über diese angespannten Stunden und Tage teilt Carla Ihre einzigartige Perspektive darauf, wie UC Davis gesundheitsleiter und pflegeanbieter völlig unbekannte Gewässer navigierten.Hören Sie die ganze Geschichte, in Carla’s eigenen words.In Geburtstag von Florence Nightingale, 2020 ist das Jahr der Krankenschwester. Beginnend mit der National Nurses Week (Mai 6-12) und das ganze Jahr über fortgesetzt, ein spezieller blog wird die Geschichten, Erinnerungen und Motivationen von UC Davis Health nurses enthalten.,Hören Sie Ihre Worte und erfahren Sie, warum und wie Sie so viel Herz, Leidenschaft, Fachwissen und Engagement in Ihre lebensverändernde Arbeit investieren..

Wald pharmazeutika bystolic

Bystolic
Aggrenox
Verapamil
Tenoretic 100mg
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Zahlt sich Medicare aus?
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Weibliche Dosierung
2.5mg 120 tablet $114.00
25mg + 200mg 180 tablet $215.80
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60pills 1 bottle $14.95
15mg 40 tablet $519.95

Die New Zealand Maternity Clinical Indicators präsentieren vergleichende Daten zu mutterschaftsinterventionen und-Ergebnissen in einer Reihe von 20 Indikatoren für schwangere wald pharmazeutika bystolic Frauen und Ihre Babys nach entbindungseinrichtung und Region des district health board. Ein Indikator gilt für Frauen, die sich bei einer leitenden mutterschaftspflegerin (LMC) registriert haben. Acht Indikatoren gelten für standard-primiparae (definition zur Identifizierung wald pharmazeutika bystolic einer Gruppe von Frauen, für die Interventionen und Ergebnisse ähnlich sein sollten).

Sieben Indikatoren gelten für alle Frauen, die in Neuseeland gebären. Vier gelten für alle in Neuseeland geborenen Babys., Dies ist das zehnte Jahr in der New Zealand Maternity Clinical Indicators series, mit einem Fokus auf Gebärende Frauen und Babys, die im 2018-Kalenderjahr geboren wurden. Wie die Daten des Vorjahres gezeigt haben, variieren die gemeldeten entbindungsdienste und die Ergebnisse für Frauen und Babys zwischen den distriktgesundheitsbehörden (DHBs) und zwischen einzelnen sekundären und tertiären Einrichtungen wald pharmazeutika bystolic.

Diese Ergebnisse verdienen eine weitere Untersuchung der Datenqualität und-Integrität sowie Variationen im lokalen klinischen Praxismanagement., Seit 2012 verwenden DHBs und Stakeholder für Mutterschaft nationale Benchmark-Daten in Ihren lokalen mutterschaftsqualitäts-und Sicherheitsprogrammen, um Bereiche zu identifizieren, die weitere Untersuchungen rechtfertigen. Um weitere Untersuchungen zu unterstützen, stellt das Gesundheitsministerium den Koordinatoren des DHB-mutterschaftsqualitäts-und Sicherheitsprogramms Daten zur Aufzeichnung klinischer Indikatoren zur Verfügung. Zugriff auf die Daten ein webbasiertes tool steht Ihnen zur Verfügung, mit dem Sie die zahlen und Preise für 2018 und trends für die gesamten 10-Jahres-Zeitreihen ermitteln können., Dies umfasst zahlen und raten jedes Indikators von 2009 bis 2018 nach ethnischer Gruppe und wald pharmazeutika bystolic DHB des Wohnsitzes sowie nach Geburtsort.

Dieselben Daten sind auch als Excel-Datei verfügbar. Trends. Diagramme und übersichtstabellen (Excel, 3,4 MB).

Das Gesundheitsministerium erstellt den Bericht New Zealand Maternity Clinical Indicators Nicht mehr. Das webbasierte tool stellt den vollständigen indikatordatensatz als Tabellen und zahlen bereit. Hintergrund, Methodik und Metadaten sind im folgenden Leitfaden verfügbar:Mitarbeiter des Gesundheitswesens und der Unterstützung sind eine wesentliche und wertvolle Belegschaft., Aufgrund der Art Ihres Berufs oder Arbeitsplatzes besteht möglicherweise ein erhöhtes Risiko, dass Sie während einer Zeit der übertragung in die Gemeinschaft an COVID-19 erkranken.

Der erste Fall von COVID-19 bei einem Gesundheits-oder Supportmitarbeiter wurde am 17. Nach Ausschlüssen, 167 Menschen mit covid-19 diagnostiziert wurden als Gesundheits-und support-Mitarbeiter während der â€erste wave’ des virus in Aotearoa Neuseeland aufgezeichnet, wie bei 12 Juni. Der Bericht gibt einen überblick über den Beruf und die Demografie von Gesundheits-und unterstützungskräften, bei denen COVID-19 diagnostiziert wurde, mit Schwerpunkt auf übertragungswegen am Arbeitsplatz., Dieser Bericht ist beschreibend und kann daher nicht erklären, wie die übertragung stattgefunden hat.

Es bietet wertvolle Informationen, die wir anwenden können, und berührt einige der arbeiten, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung im Gange sind, um diese Bereiche anzusprechen..

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Der erste Fall von COVID-19 bei einem Gesundheits-oder Supportmitarbeiter wurde am 17. Nach Ausschlüssen, 167 Menschen mit covid-19 diagnostiziert wurden als Gesundheits-und support-Mitarbeiter während der â€erste wave’ des virus in Aotearoa Neuseeland aufgezeichnet, wie bei 12 Juni. Der Bericht gibt einen überblick über den Beruf und die Demografie von Gesundheits-und unterstützungskräften, bei denen COVID-19 diagnostiziert wurde, mit Schwerpunkt auf übertragungswegen am Arbeitsplatz., Dieser Bericht ist beschreibend und kann daher nicht erklären, wie die übertragung stattgefunden hat. Es bietet wertvolle Informationen, die wir anwenden können, und berührt einige der arbeiten, die zum Zeitpunkt der Veröffentlichung im Gange sind, um diese Bereiche anzusprechen..

What may interact with Bystolic?

Do not take Bystolic with the following:

  • sotalol

Bystolic may also interact with the following:

  • cimetidine
  • clonidine
  • diltiazem
  • digoxin
  • fluoxetine
  • guanethidine
  • medicines called beta blockers used for blood pressure
  • paroxetine
  • propafenone
  • quinidine
  • reserpine
  • sildenafil
  • verapamil

This list may not describe all possible interactions. Give your health care providers a list of all the medicines, herbs, non-prescription drugs, or dietary supplements you use. Also tell them if you smoke, drink alcohol, or use illegal drugs. Some items may interact with your medicine.

Bystolic zu verkaufen

Von Robert Preidt Gesundheitstag Reporter bystolic zu verkaufen FREITAG, Oktober. 16, 2020 (HealthDay News)-Wenn Sie Schwanger sind und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) für Ihre Schmerzen für sicher halten, denken Sie noch einmal darüber nach. Die US-amerikanische Food and Drug Administration warnte am Donnerstag, dass die Einnahme dieser weit verbreiteten Schmerzmittel - darunter Advil, Motrin, Aleve und Celebrex-nach 20 Wochen oder später in einer Schwangerschaft das Risiko von Komplikationen erhöhen könnte., bystolic zu verkaufen Insbesondere kann die Einnahme der Medikamente seltene, aber schwerwiegende Nierenprobleme beim ungeborenen Kind verursachen, die zu niedrigen fruchtwasserspiegeln führen können, was das Potenzial für Schwangerschaftskomplikationen erhöht. Nach etwa 20 Wochen der Schwangerschaft beginnen die Nieren des Fötus, den größten Teil des Fruchtwassers zu produzieren, so dass Nierenprobleme niedrige Spiegel dieser schutzflüssigkeit verursachen können.

Niedrige fruchtwasserspiegel bystolic zu verkaufen lösen sich normalerweise auf, wenn eine schwangere Frau laut FDA die Einnahme eines NSAID aufhört. Die Agentur sagte, Sie habe angeordnet, dass die NSAID-Kennzeichnung Frauen und Ihre Gesundheitsdienstleister vor diesem Risiko warnt., NSAIDs sind verschreibungspflichtige und rezeptfreie Medikamente (OTC), zu denen ibuprofen, naproxen, diclofenac und celecoxib gehören, die zur Behandlung von Schmerzen und Fieber eingenommen werden. Aspirin ist auch ein NSAID, aber die bystolic zu verkaufen neuen etikettierungsregeln gelten nicht für die Verwendung von niedrig dosiertem aspirin. "Es ist wichtig, dass Frauen die Vorteile und Risiken der Medikamente verstehen, die Sie im Laufe Ihrer Schwangerschaft einnehmen können", sagte Dr.

Patrizia Cavazzoni, amtierende Direktorin des FDA-Zentrums für Arzneimittelbewertung und-Forschung, in einer Pressemitteilung der Agentur., bystolic zu verkaufen Ein ob-gyn stellte fest, dass rezeptfreie NSAIDs die größte Gefahr für schwangere Frauen darstellen können. "Viele weibliche Patienten verwenden Ibuprofen regelmäßig gegen Kopfschmerzen und Menstruationsbeschwerden", sagte Dr. Jennifer Wu vom Lenox Hill Hospital in New York City. "Es ist sehr wichtig, dass diese Patienten erkennen, dass ibuprofen und andere NSAIDs eine einzigartige Gefahr für bystolic zu verkaufen schwangere Patienten darstellen.

"Die Mehrheit der Patienten bekommt diese Medikamente über den Ladentisch und kann Sie sogar auf dem verschreibungspflichtigen Niveau verwenden", fügte Wu hinzu., "Während viele verschreibungspflichtige Medikamente mit der Aufsicht des Apothekers und einem warnschild versehen sind, fehlt es den rezeptfreien Medikamenten an all dem. Patienten gehen auch oft davon aus, dass over-the-counter bystolic zu verkaufen notwendigerweise sicher bedeutet."Fortsetzung die Warnung der FDA kommt nach einer überprüfung der medizinischen Literatur und Fälle, die der Agentur über niedrige fruchtwasserspiegel oder Nierenprobleme bei ungeborenen Babys im Zusammenhang mit NSAID während der Schwangerschaft gemeldet wurden. Für verschreibungspflichtige NSAIDs empfiehlt die neue FDA-Warnung, die Anwendung zwischen etwa 20 Wochen und 30 Wochen der Schwangerschaft zu begrenzen., Eine Warnung zur Vermeidung der Einnahme von NSAIDs nach etwa 30 Schwangerschaftswochen wurde aufgrund des Risikos von Herzproblemen bei ungeborenen Babys bereits in die verschreibungsinformationen aufgenommen. Wenn ein Gesundheitsdienstleister der Ansicht ist, dass NSAIDs zwischen etwa 20 und 30 Schwangerschaftswochen erforderlich sind, sollte die Anwendung auf die bystolic zu verkaufen niedrigstmögliche Dosis und die kürzeste mögliche Dauer beschränkt sein, so die FDA.

Hersteller von OTC-NSAIDs, die für Erwachsene bestimmt sind, werden laut Agentur auch ähnliche Aktualisierungen Ihrer Kennzeichnung vornehmen. WebMD Nachrichten von HealthDay Copyright bystolic zu verkaufen © 2013-2020 HealthDay. Alle Rechte vorbehalten.,Trotzdem enthielt jeder achte Anspruch Gebühren außerhalb des Netzwerks. Das bedeutete fast 136.000 Koloskopien, für bystolic zu verkaufen die Patienten möglicherweise eine überraschungsrechnung erhielten.

(Es gab keine Möglichkeit zu bestimmen, wie viele Patienten es tatsächlich Taten, sagte Scheiman.) Diese out-of-network-Gebühren waren in der Regel um $ 1,000. Unter Berücksichtigung des Anteils, den der Versicherer wahrscheinlich zahlen würde, schätzten die Forscher, dass die typische überraschungsrechnung etwa 400 US-Dollar betragen würde. Insgesamt machten Anästhesisten und Pathologen (ärzte, die Gewebeproben untersuchen) die meisten Gebühren außerhalb des Netzwerks aus, stellten die Forscher fest., Und das ist keine überraschung, sagte Loren Adler, associate director der USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, in Washington, DC im Allgemeinen sagte Adler, überraschungsrechnungen kommen von einer begrenzten Anzahl bystolic zu verkaufen von Spezialitäten-die Anbieter Patienten nicht wählen. Notaufnahme ärzte, Anästhesisten, Radiologen und Pathologen-sowie Rettungsdienste-sind die primären Quellen.

"In meinen Augen liegt das an einem Marktversagen", sagte Adler., bystolic zu verkaufen Ein Hausarzt oder Chirurg zum Beispiel hat einen großen Anreiz, sich health plan networks anzuschließen - um Patienten anzuziehen, die von diesen Plänen betroffen sind. Bei bestimmten Fachgebieten bestimmt das Krankenhaus oder ein anderer Arbeitsplatz jedoch, wie viele Patienten ein Anbieter sieht. Diese ärzte können außerhalb des Netzwerks bleiben, berechnen, was Sie wollen, einen Betrag von der Versicherungsgesellschaft einsammeln - und dann dem Patienten den Restbetrag in Rechnung stellen bystolic zu verkaufen. Die Praxis hat offensichtlich finanzielle Folgen für die Patienten.

Aber es ist auch teuer für jeden mit privater Krankenversicherung, Adler sagte., Pläne erhöhen Ihre monatlichen bystolic zu verkaufen Prämien, um die Kosten von out-of-network-Anbietern zu decken. Das ist zum Teil, weil Gesundheitspläne manchmal die volle out-of-network-Gebühr zahlen. Es liegt bystolic zu verkaufen auch daran, dass dieselben Spezialisten im Vergleich zu anderen Spezialitäten höhere Preise im Netzwerk erzielen. Viele Krankenhäuser sind umgezogen, um das problem anzugehen, ärzte müssen sich den versicherungsnetzwerken Ihres Zentrums anschließen, sagte Adler.

Eine Breite Lösung wäre eine Gesetzgebung zur Begrenzung der Netzentgelte, fügte er hinzu., Einige Staaten haben Gesetze verabschiedet, um Patienten zumindest teilweise vor überraschungsrechnungen zu schützen, aber die Maßnahmen des Bundes sind ins stocken geraten.Oct. 16, 2020 - Pfizer wird vor bystolic zu verkaufen der Dritten Novemberwoche keine notfallgenehmigung für seinen coronavirus-Impfstoff beantragen, sagte der Geschäftsführer des Unternehmens in einer Erklärung, die am Freitag auf der website von Pfizer veröffentlicht wurde. Die Umkehrung der früheren Behauptungen des Unternehmens, dass es im Oktober die Genehmigung beantragen würde, ist ein Schlag für US-Präsident Donald Trump, der wiederholt sagte, dass ein Impfstoff vor dem Wahltag am Nov verfügbar sein würde. 3, berichtete die New York Times., Obwohl Pfizer bis Ende Oktober vorläufige Daten über die Wirksamkeit des Impfstoffs haben könnte, würde die Erfassung von bystolic zu verkaufen Sicherheits-und Herstellungsdaten mindestens bis zur Dritten Novemberwoche dauern, sagte Dr.

Albert Bourla in der Erklärung. Pfizers Ankündigung wurde von einigen bystolic zu verkaufen Wissenschaftlern begrüßt. "Das ist gut, wirklich gut", sagte Dr. Eric Topol, Experte für klinische bystolic zu verkaufen Studien bei Scripps Research in San Diego, gegenüber the Times.

Er war einer von 60 Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens und anderen medizinischen Experten, die einen Brief an Pfizer schickten und ihn aufforderten, seinen Impfstoff nicht zu überstürzen, berichtete die Times., Pfizer ist eines von vier Unternehmen mit einem Coronavirus-Impfstoff in klinischen Studien im Spätstadium in den USA. Die anderen sind Moderna, AstraZeneca und Johnson &Ampere. Johnson. Pfizer hat den optimistischsten Zeitplan angegeben, während die anderen drei später in diesem Jahr gesagt haben, dass dies wahrscheinlicher ist.

WebMD Nachrichten von HealthDay Copyright © 2013-2020 HealthDay. Alle Rechte reserved.By Robert Preidt Gesundheitstag Reporter FREITAG, Oktober., 16, 2020 (HealthDay News)-ein experimenteller covid-19-Impfstoff schien sicher zu sein und löste bei gesunden Menschen eine Immunantwort aus, so die vorläufigen Ergebnisse einer kleinen klinischen Studie im Frühstadium. Die Studie des Impfstoffs auf der Grundlage des inaktivierten gesamten SARS-CoV-2-virus (BBIBP-CorV) umfasste mehr als 600 freiwillige in China im Alter von 18 bis 80 Jahren. Tag nach der Impfung hatten alle antikörperreaktionen auf das virus, so die Forscher.

Der Impfstoff war bei allen getesteten Dosen sicher und gut verträglich, berichteten Studienleiter. Die häufigste Nebenwirkung waren Schmerzen an der Injektionsstelle., Es gab keine ernsthaften Nebenwirkungen. Die Ergebnisse wurden veröffentlicht Okt. 15 im Lancet Infectious Diseases journal.

Ähnliche Ergebnisse wurden aus einer früheren Studie für einen anderen Impfstoff berichtet, der auch auf dem inaktivierten gesamten SARS-CoV-2-virus basiert. Diese Studie war auf Personen unter 60 Jahren beschränkt. Die neue Studie ergab, dass Menschen ab 60 Jahren langsamer auf den Impfstoff reagierten. Es dauerte 42 Tage, bis bei allen Antikörpern Antikörper nachgewiesen wurden, verglichen mit 28 Tagen bei 18 - bis 59-jährigen.

Die antikörperspiegel waren auch bei 60 - bis 80-jährigen im Vergleich zu den jüngeren Freiwilligen niedriger., "Der Schutz älterer Menschen ist ein zentrales Ziel eines erfolgreichen covid-19-Impfstoffs, da in dieser Altersgruppe ein höheres Risiko für schwere Krankheiten besteht. Impfstoffe sind jedoch in dieser Gruppe manchmal weniger wirksam, da das Immunsystem mit zunehmendem Alter schwächer wird", sagte der Co-Autor der Studie, Xiaoming Yang, professor am Beijing Institute of Biological Products Company Limited. "Es ist daher ermutigend zu sehen, dass BBIBP-CorV antikörperreaktionen bei Menschen ab 60 Jahren induziert, und wir glauben, dass dies weitere Untersuchungen rechtfertigt", sagte Yang in einer Pressemitteilung der Zeitschrift., Da die Studie nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit des bbibp-CorV-Impfstoffs entwickelt wurde, ist es nicht möglich zu wissen, ob die von ihm ausgelöste antikörperantwort stark genug ist, um Menschen vor einer Infektion mit dem neuen coronavirus zu schützen. Nachdem die Forscher eine vollständige Analyse der Daten der Erwachsenen abgeschlossen haben, planen Sie, den Impfstoff bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zu testen.

Larisa Rudenko, Forscherin am Institut für Experimentelle Medizin in St. Petersburg, Russland, schrieb einen Leitartikel, der die Ergebnisse begleitete., Sie sagte, dass mehr " Studien erforderlich sind, um festzustellen, ob die inaktivierten SARS-CoV-2-Impfstoffe in der Lage sind, virusspezifische T-Zell-Reaktionen auszulösen und aufrechtzuerhalten."WebMD Nachrichten von HealthDay Copyright © 2013-2020 HealthDay. Alle Rechte reserved.By Robert Preidt Gesundheitstag Reporter FREITAG, Oktober. 16, 2020 (HealthDay News)-in einer beruhigenden Nachricht für diejenigen, die mit einem Herzfehler geboren wurden, stellen neue Untersuchungen fest, dass diese Menschen kein erhöhtes Risiko für mittelschweres oder schweres COVID-19 haben., Die Studie umfasste mehr als 7,000 Erwachsene und Kinder, die mit einem Herzfehler (angeborene Herzkrankheit) geboren wurden, gefolgt von Forschern des Vagelos College of Physicians and Surgeons der Columbia University in New York City.

Zwischen März und Juli 2020 berichtete das Zentrum von 53 Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen (Durchschnittsalter 34 Jahre) mit COVID-19-Infektion. "Zu Beginn der Pandemie befürchteten viele, dass eine angeborene Herzkrankheit ein ebenso großer Risikofaktor für COVID-19 sein würde wie eine kardiovaskuläre Erkrankung, die bei Erwachsenen Auftritt", schrieben die Autoren der Studie in dem im Oktober online veröffentlichten Bericht., 14 im Journal der American Heart Association. Die Forscher waren jedoch "beruhigt über die geringe Anzahl von Patienten, die in Ihrem Zentrum behandelt wurden, und die Ergebnisse der Patienten", heißt es in einer Pressemitteilung der Zeitschrift. Unter den 43 Erwachsenen und 10 Kindern mit einem angeborenen Herzfehler, die mit COVID-19 infiziert waren, hatten 58% eine komplexe angeborene Anatomie, 15% ein genetisches Syndrom, 11% eine pulmonale Hypertonie und 17% waren fettleibig.

Neun Patienten (17%) hatten eine mittelschwere/schwere Infektion und drei Patienten (6%) starben laut Studie., Ein gleichzeitiges genetisches Syndrom bei Patienten jeden Alters und ein fortgeschrittenes physiologisches Stadium bei Erwachsenen Patienten waren jeweils mit einem erhöhten Risiko für die schwere der COVID-19-Symptome verbunden. Fünf Patienten hatten Trisomie 21 (ein zusätzliches Chromosom an position 21), vier Patienten hatten Eisenmenger-Syndrom (abnormale Durchblutung durch strukturelle defekte im Herzen) und zwei Patienten hatten DiGeorge-Syndrom (ein Zustand, der durch die deletion eines Segments von Chromosom 22 verursacht wurde). Fast alle Patienten mit Trisomie 21 und DiGeorge-Syndrom hatten mittelschwere/schwere covid-19-Symptome., "Obwohl unsere Stichprobengröße klein ist, implizieren diese Ergebnisse, dass bestimmte angeborene herzläsionen möglicherweise nicht ausreichen Ursache allein für schwere COVID-19-Infektion", so Dr. Matthew Lewis vom Columbia University Irving Medical Center und seine Kollegen.

"Trotz der Beweise, dass eine kardiovaskuläre Erkrankung bei Erwachsenen ein Risikofaktor für schlechtere Ergebnisse bei Patienten mit COVID-19 ist, scheinen Patienten mit [angeborener Herzkrankheit] ohne begleitendes genetisches Syndrom und Erwachsene, die sich nicht im fortgeschrittenen physiologischen Stadium befinden, nicht unverhältnismäßig betroffen zu sein", schlossen die Autoren der Studie..

Von Robert Preidt Gesundheitstag Reporter FREITAG, Oktober bystolic kosten pro pille. 16, 2020 (HealthDay News)-Wenn Sie Schwanger sind und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) für Ihre Schmerzen für sicher halten, denken Sie noch einmal darüber nach. Die US-amerikanische Food and Drug Administration warnte am Donnerstag, bystolic kosten pro pille dass die Einnahme dieser weit verbreiteten Schmerzmittel - darunter Advil, Motrin, Aleve und Celebrex-nach 20 Wochen oder später in einer Schwangerschaft das Risiko von Komplikationen erhöhen könnte., Insbesondere kann die Einnahme der Medikamente seltene, aber schwerwiegende Nierenprobleme beim ungeborenen Kind verursachen, die zu niedrigen fruchtwasserspiegeln führen können, was das Potenzial für Schwangerschaftskomplikationen erhöht.

Nach etwa 20 Wochen der Schwangerschaft beginnen die Nieren des Fötus, den größten Teil des Fruchtwassers zu produzieren, so dass Nierenprobleme niedrige Spiegel dieser schutzflüssigkeit verursachen können. Niedrige fruchtwasserspiegel lösen sich normalerweise auf, wenn eine schwangere Frau bystolic kosten pro pille laut FDA die Einnahme eines NSAID aufhört. Die Agentur sagte, Sie habe angeordnet, dass die NSAID-Kennzeichnung Frauen und Ihre Gesundheitsdienstleister vor diesem Risiko warnt., NSAIDs sind verschreibungspflichtige und rezeptfreie Medikamente (OTC), zu denen ibuprofen, naproxen, diclofenac und celecoxib gehören, die zur Behandlung von Schmerzen und Fieber eingenommen werden.

Aspirin ist auch ein NSAID, aber die neuen etikettierungsregeln gelten nicht für die Verwendung von niedrig dosiertem aspirin bystolic kosten pro pille. "Es ist wichtig, dass Frauen die Vorteile und Risiken der Medikamente verstehen, die Sie im Laufe Ihrer Schwangerschaft einnehmen können", sagte Dr. Patrizia Cavazzoni, amtierende Direktorin des FDA-Zentrums für Arzneimittelbewertung und-Forschung, in einer Pressemitteilung der Agentur., Ein ob-gyn stellte bystolic kosten pro pille fest, dass rezeptfreie NSAIDs die größte Gefahr für schwangere Frauen darstellen können.

"Viele weibliche Patienten verwenden Ibuprofen regelmäßig gegen Kopfschmerzen und Menstruationsbeschwerden", sagte Dr. Jennifer Wu vom Lenox Hill Hospital in New York City. "Es ist sehr wichtig, dass diese Patienten bystolic kosten pro pille erkennen, dass ibuprofen und andere NSAIDs eine einzigartige Gefahr für schwangere Patienten darstellen.

"Die Mehrheit der Patienten bekommt diese Medikamente über den Ladentisch und kann Sie sogar auf dem verschreibungspflichtigen Niveau verwenden", fügte Wu hinzu., "Während viele verschreibungspflichtige Medikamente mit der Aufsicht des Apothekers und einem warnschild versehen sind, fehlt es den rezeptfreien Medikamenten an all dem. Patienten gehen auch oft davon aus, dass over-the-counter notwendigerweise sicher bedeutet."Fortsetzung bystolic kosten pro pille die Warnung der FDA kommt nach einer überprüfung der medizinischen Literatur und Fälle, die der Agentur über niedrige fruchtwasserspiegel oder Nierenprobleme bei ungeborenen Babys im Zusammenhang mit NSAID während der Schwangerschaft gemeldet wurden. Für verschreibungspflichtige NSAIDs empfiehlt die neue FDA-Warnung, die Anwendung zwischen etwa 20 Wochen und 30 Wochen der Schwangerschaft zu begrenzen., Eine Warnung zur Vermeidung der Einnahme von NSAIDs nach etwa 30 Schwangerschaftswochen wurde aufgrund des Risikos von Herzproblemen bei ungeborenen Babys bereits in die verschreibungsinformationen aufgenommen.

Wenn ein Gesundheitsdienstleister der Ansicht ist, dass NSAIDs zwischen etwa 20 und 30 Schwangerschaftswochen erforderlich sind, sollte die Anwendung auf die niedrigstmögliche Dosis und die kürzeste mögliche bystolic kosten pro pille Dauer beschränkt sein, so die FDA. Hersteller von OTC-NSAIDs, die für Erwachsene bestimmt sind, werden laut Agentur auch ähnliche Aktualisierungen Ihrer Kennzeichnung vornehmen. WebMD bystolic kosten pro pille Nachrichten von HealthDay Copyright © 2013-2020 HealthDay.

Alle Rechte vorbehalten.,Trotzdem enthielt jeder achte Anspruch Gebühren außerhalb des Netzwerks. Das bedeutete fast 136.000 Koloskopien, für die bystolic kosten pro pille Patienten möglicherweise eine überraschungsrechnung erhielten. (Es gab keine Möglichkeit zu bestimmen, wie viele Patienten es tatsächlich Taten, sagte Scheiman.) Diese out-of-network-Gebühren waren in der Regel um $ 1,000.

Unter Berücksichtigung des Anteils, den der Versicherer wahrscheinlich zahlen würde, schätzten die Forscher, dass die typische überraschungsrechnung etwa 400 US-Dollar betragen würde. Insgesamt machten Anästhesisten und Pathologen (ärzte, die Gewebeproben untersuchen) die meisten Gebühren außerhalb des Netzwerks aus, stellten die Forscher fest., Und das ist keine überraschung, sagte Loren Adler, associate director der USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy, in Washington, DC im Allgemeinen sagte Adler, überraschungsrechnungen kommen von einer bystolic kosten pro pille begrenzten Anzahl von Spezialitäten-die Anbieter Patienten nicht wählen. Notaufnahme ärzte, Anästhesisten, Radiologen und Pathologen-sowie Rettungsdienste-sind die primären Quellen.

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Es liegt auch daran, dass dieselben Spezialisten im Vergleich zu anderen Spezialitäten höhere Preise im bystolic kosten pro pille Netzwerk erzielen. Viele Krankenhäuser sind umgezogen, um das problem anzugehen, ärzte müssen sich den versicherungsnetzwerken Ihres Zentrums anschließen, sagte Adler. Eine Breite Lösung wäre eine Gesetzgebung zur Begrenzung der Netzentgelte, fügte er hinzu., Einige Staaten haben Gesetze verabschiedet, um Patienten zumindest teilweise vor überraschungsrechnungen zu schützen, aber die Maßnahmen des Bundes sind ins stocken geraten.Oct.

16, 2020 - Pfizer wird vor der Dritten Novemberwoche keine notfallgenehmigung für seinen coronavirus-Impfstoff beantragen, sagte bystolic kosten pro pille der Geschäftsführer des Unternehmens in einer Erklärung, die am Freitag auf der website von Pfizer veröffentlicht wurde. Die Umkehrung der früheren Behauptungen des Unternehmens, dass es im Oktober die Genehmigung beantragen würde, ist ein Schlag für US-Präsident Donald Trump, der wiederholt sagte, dass ein Impfstoff vor dem Wahltag am Nov verfügbar sein würde. 3, berichtete die New York Times., Obwohl Pfizer bis Ende Oktober vorläufige Daten über bystolic kosten pro pille die Wirksamkeit des Impfstoffs haben könnte, würde die Erfassung von Sicherheits-und Herstellungsdaten mindestens bis zur Dritten Novemberwoche dauern, sagte Dr.

Albert Bourla in der Erklärung. Pfizers Ankündigung bystolic kosten pro pille wurde von einigen Wissenschaftlern begrüßt. "Das ist gut, wirklich gut", sagte Dr.

Eric Topol, bystolic kosten pro pille Experte für klinische Studien bei Scripps Research in San Diego, gegenüber the Times. Er war einer von 60 Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens und anderen medizinischen Experten, die einen Brief an Pfizer schickten und ihn aufforderten, seinen Impfstoff nicht zu überstürzen, berichtete die Times., Pfizer ist eines von vier Unternehmen mit einem Coronavirus-Impfstoff in klinischen Studien im Spätstadium in den USA. Die anderen sind Moderna, AstraZeneca und Johnson &Ampere.

Johnson. Pfizer hat den optimistischsten Zeitplan angegeben, während die anderen drei später in diesem Jahr gesagt haben, dass dies wahrscheinlicher ist. WebMD Nachrichten von HealthDay Copyright © 2013-2020 HealthDay.

Alle Rechte reserved.By Robert Preidt Gesundheitstag Reporter FREITAG, Oktober., 16, 2020 (HealthDay News)-ein experimenteller covid-19-Impfstoff schien sicher zu sein und löste bei gesunden Menschen eine Immunantwort aus, so die vorläufigen Ergebnisse einer kleinen klinischen Studie im Frühstadium. Die Studie des Impfstoffs auf der Grundlage des inaktivierten gesamten SARS-CoV-2-virus (BBIBP-CorV) umfasste mehr als 600 freiwillige in China im Alter von 18 bis 80 Jahren. Tag nach der Impfung hatten alle antikörperreaktionen auf das virus, so die Forscher.

Der Impfstoff war bei allen getesteten Dosen sicher und gut verträglich, berichteten Studienleiter. Die häufigste Nebenwirkung waren Schmerzen an der Injektionsstelle., Es gab keine ernsthaften Nebenwirkungen. Die Ergebnisse wurden veröffentlicht Okt.

15 im Lancet Infectious Diseases journal. Ähnliche Ergebnisse wurden aus einer früheren Studie für einen anderen Impfstoff berichtet, der auch auf dem inaktivierten gesamten SARS-CoV-2-virus basiert. Diese Studie war auf Personen unter 60 Jahren beschränkt.

Die neue Studie ergab, dass Menschen ab 60 Jahren langsamer auf den Impfstoff reagierten. Es dauerte 42 Tage, bis bei allen Antikörpern Antikörper nachgewiesen wurden, verglichen mit 28 Tagen bei 18 - bis 59-jährigen. Die antikörperspiegel waren auch bei 60 - bis 80-jährigen im Vergleich zu den jüngeren Freiwilligen niedriger., "Der Schutz älterer Menschen ist ein zentrales Ziel eines erfolgreichen covid-19-Impfstoffs, da in dieser Altersgruppe ein höheres Risiko für schwere Krankheiten besteht.

Impfstoffe sind jedoch in dieser Gruppe manchmal weniger wirksam, da das Immunsystem mit zunehmendem Alter schwächer wird", sagte der Co-Autor der Studie, Xiaoming Yang, professor am Beijing Institute of Biological Products Company Limited. "Es ist daher ermutigend zu sehen, dass BBIBP-CorV antikörperreaktionen bei Menschen ab 60 Jahren induziert, und wir glauben, dass dies weitere Untersuchungen rechtfertigt", sagte Yang in einer Pressemitteilung der Zeitschrift., Da die Studie nicht zur Beurteilung der Wirksamkeit des bbibp-CorV-Impfstoffs entwickelt wurde, ist es nicht möglich zu wissen, ob die von ihm ausgelöste antikörperantwort stark genug ist, um Menschen vor einer Infektion mit dem neuen coronavirus zu schützen. Nachdem die Forscher eine vollständige Analyse der Daten der Erwachsenen abgeschlossen haben, planen Sie, den Impfstoff bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren zu testen.

Larisa Rudenko, Forscherin am Institut für Experimentelle Medizin in St. Petersburg, Russland, schrieb einen Leitartikel, der die Ergebnisse begleitete., Sie sagte, dass mehr " Studien erforderlich sind, um festzustellen, ob die inaktivierten SARS-CoV-2-Impfstoffe in der Lage sind, virusspezifische T-Zell-Reaktionen auszulösen und aufrechtzuerhalten."WebMD Nachrichten von HealthDay Copyright © 2013-2020 HealthDay. Alle Rechte reserved.By Robert Preidt Gesundheitstag Reporter FREITAG, Oktober.

16, 2020 (HealthDay News)-in einer beruhigenden Nachricht für diejenigen, die mit einem Herzfehler geboren wurden, stellen neue Untersuchungen fest, dass diese Menschen kein erhöhtes Risiko für mittelschweres oder schweres COVID-19 haben., Die Studie umfasste mehr als 7,000 Erwachsene und Kinder, die mit einem Herzfehler (angeborene Herzkrankheit) geboren wurden, gefolgt von Forschern des Vagelos College of Physicians and Surgeons der Columbia University in New York City. Zwischen März und Juli 2020 berichtete das Zentrum von 53 Patienten mit angeborenen Herzerkrankungen (Durchschnittsalter 34 Jahre) mit COVID-19-Infektion. "Zu Beginn der Pandemie befürchteten viele, dass eine angeborene Herzkrankheit ein ebenso großer Risikofaktor für COVID-19 sein würde wie eine kardiovaskuläre Erkrankung, die bei Erwachsenen Auftritt", schrieben die Autoren der Studie in dem im Oktober online veröffentlichten Bericht., 14 im Journal der American Heart Association.

Die Forscher waren jedoch "beruhigt über die geringe Anzahl von Patienten, die in Ihrem Zentrum behandelt wurden, und die Ergebnisse der Patienten", heißt es in einer Pressemitteilung der Zeitschrift. Unter den 43 Erwachsenen und 10 Kindern mit einem angeborenen Herzfehler, die mit COVID-19 infiziert waren, hatten 58% eine komplexe angeborene Anatomie, 15% ein genetisches Syndrom, 11% eine pulmonale Hypertonie und 17% waren fettleibig. Neun Patienten (17%) hatten eine mittelschwere/schwere Infektion und drei Patienten (6%) starben laut Studie., Ein gleichzeitiges genetisches Syndrom bei Patienten jeden Alters und ein fortgeschrittenes physiologisches Stadium bei Erwachsenen Patienten waren jeweils mit einem erhöhten Risiko für die schwere der COVID-19-Symptome verbunden.

Fünf Patienten hatten Trisomie 21 (ein zusätzliches Chromosom an position 21), vier Patienten hatten Eisenmenger-Syndrom (abnormale Durchblutung durch strukturelle defekte im Herzen) und zwei Patienten hatten DiGeorge-Syndrom (ein Zustand, der durch die deletion eines Segments von Chromosom 22 verursacht wurde). Fast alle Patienten mit Trisomie 21 und DiGeorge-Syndrom hatten mittelschwere/schwere covid-19-Symptome., "Obwohl unsere Stichprobengröße klein ist, implizieren diese Ergebnisse, dass bestimmte angeborene herzläsionen möglicherweise nicht ausreichen Ursache allein für schwere COVID-19-Infektion", so Dr. Matthew Lewis vom Columbia University Irving Medical Center und seine Kollegen.

"Trotz der Beweise, dass eine kardiovaskuläre Erkrankung bei Erwachsenen ein Risikofaktor für schlechtere Ergebnisse bei Patienten mit COVID-19 ist, scheinen Patienten mit [angeborener Herzkrankheit] ohne begleitendes genetisches Syndrom und Erwachsene, die sich nicht im fortgeschrittenen physiologischen Stadium befinden, nicht unverhältnismäßig betroffen zu sein", schlossen die Autoren der Studie..

Kann bystolic verstopfung verursachen

Über Insight Insight bietet einen detaillierten Einblick in kann bystolic verstopfung verursachen Gesundheitsprobleme in und um Kalifornien.Haben Sie eine Geschichte Vorschlag?. Lass es uns kann bystolic verstopfung verursachen wissen. Im März, Sue Williams-Ward nahm einen neuen job, mit einem $ 1-eine-Stunde erhöhen.Der Arbeitgeber, eine home health care agency namens Together We Can, zahlte eine Prämie †" $ 13 pro Stunde â€", nachdem er anfing, Helfer zu verlieren, als covid-19-Sicherheitsbedenken aufkamen.Williams-Ward, ein 68-jähriger gebürtiger Indianapolis, war eine hingebungsvolle Pflegekraft, die gebadet, gekleidet und gefüttert Kunden, als ob Sie Familie waren., Es war bekannt, dass Sie Kunden mit einigen Ihrer eigenen 26 Enkelkinder unterhielt und Ihre Kunden sogar zu wohltätigen Lieferungen von Thanksgiving-Truthähnen und weihnachtschinken einlud. Entdecken Sie Unsere Datenbank KHN und kann bystolic verstopfung verursachen the Guardian verfolgen Mitarbeiter des Gesundheitswesens, die an COVID-19 gestorben sind, und schreiben über Ihr Leben und was in Ihren letzten Tagen passiert ist.

Ohne Sie wäre die am stärksten gefährdete Stadt “lost gewesen, allein oder misshandelt, †â sagte Ihr Mann, Royal Davis.,Trotz Ihrer husband’s Angst um Ihre kann bystolic verstopfung verursachen Gesundheit, berichtete Williams-Ward am 16. März in einer Wohnung mit drei älteren Frauen zu arbeiten. Einer war blind, einer war kann bystolic verstopfung verursachen Rollstuhlgerecht und der Dritte hatte eine schwere psychische Erkrankung. Bei keinem wurde COVID-19 diagnostiziert, aber Williams-Ward vertraute Davis an, dass mindestens eines Symptome von Müdigkeit und Atemnot hatte, die jetzt mit dem virus in Verbindung gebracht werden.Auch nach einem Kollegen in der Nachtschicht Lungenentzündung entwickelt, neigte Williams-Ward zu Ihren Patienten — ohne Schutzausrüstung, die Sie Ihren Mann she’D sagte wiederholt von der Agentur angefordert., Gemeinsam können Wir nicht auf mehrere Telefon-und E-Mail-Anfragen nach Kommentaren über die PSA für seine Mitarbeiter reagieren.Dennoch, sagte Davis, â € œSue Tat all die kleinen, unsichtbaren, alltäglichen Dinge, die Sie Ihre Freiheit, würde und Freiheit zu erhalten erlaubt.er kann bystolic verstopfung verursachen sagte, dass Williams-Ward innerhalb von drei Tagen auch hustete.

Nach sechs Wochen in einem Krankenhaus und Wochen auf einem Beatmungsgerät starb Sie an COVID-19. Hers ist einer von mehr als 1,200 covid-Todesfällen durch Gesundheitspersonal, die KHN und the Guardian untersuchen, einschließlich der von Dutzenden von hausgesundheitshelfern.,Während kann bystolic verstopfung verursachen der Pandemie, home health Helfer haben das US-Gesundheitssystem unterstützt, indem Sie die am stärksten gefährdeten Patienten — Senioren, Behinderte, gebrechliche — aus Krankenhäusern zu halten. Doch selbst als they’ve setzen sich in Gefahr, diese 2,3 Millionen Mitarbeiter †"von denen 9 von 10 Frauen sind, fast zwei Drittel sind Minderheiten und fast ein Drittel sind im Ausland geboren â€" weitgehend übersehen wurde.Heimische Gesundheitsdienstleister suchten nach Ihren eigenen Gesichtsmasken und anderen Schutzausrüstungen, mischten Desinfektionsmittel und stellten Desinfektionstücher unter weit verbreitetem Mangel her., They’ve oft alles auf armutslöhne getan, ohne überstundenlohn, gefahrenlohn, krankenstand und Krankenversicherung. Und they’ve krank geworden und gestorben kann bystolic verstopfung verursachen †" verlassen wenig, um Ihre überlebenden.

E-Mail-Anmeldung abonnieren Sie California Healthline’s Free Daily Edition kann bystolic verstopfung verursachen. Laut Vertretern der Service Employees International Union in Massachusetts, Kalifornien und Virginia hat das aussprechen über Ihre Arbeitsbedingungen während der Pandemie Vergeltungsmaßnahmen durch Arbeitgeber ausgelöst. €œIt’s schockierend gewesen, ungeheuerlich und unethisch,â€", sagte David Broder, kann bystolic verstopfung verursachen Präsident der SEIU Virginia University.,Die Pandemie hat tief verwurzelte Ungleichheiten zwischen Gesundheitspersonal blank gelegt, wie Broder es ausdrückt.  € œdies ist genau das, was struktureller Rassismus heute in unserem Gesundheitssystem aussieht.”Jeder Arbeiter, der für diesen Artikel mit KHN Sprach, sagte, dass Sie durch die Aussicht, Ihre kann bystolic verstopfung verursachen Bedenken zu äußern eingeschüchtert fühlte.

Alle haben Kollegen dafür gefeuert gesehen. Sie stimmten zu, offen über Ihr Arbeitsumfeld zu sprechen, unter der Bedingung, dass Ihre vollständigen Namen nicht verwendet werden.*** Tina, ein home health provider, sagte Sie diese Herausforderungen in Springfield, Massachusetts, einer der ärmsten Städte des Landes konfrontiert hat.,Wie viele Ihrer Kollegen â € "82%, nach einer Umfrage von der National Domestic Workers Alliance â€" kann bystolic verstopfung verursachen Tina hat während der Pandemie Schutzausrüstung fehlte. Ihr Arbeitgeber ist ein Familienunternehmen, das Ihr eine chirurgische Maske und zwei paar Latexhandschuhe pro Woche gab, um Körperflüssigkeiten zu reinigen, Wundverbände zu wechseln und inkontinenten oder bettlägerigen Kunden Medikamente zu verabreichen.,Als Tina erhielt die company’s do-it-yourself-Blaupausen †"Masken aus lochergestanzten Blatt Papier Handtuch verstärkt mit zungendepressoren und Handschuhen aus Müllsäcken mit Gummibändern geschlungen â€" Sie widerstanden. Ich fühlte mich wie in einem Land der Dritten Welt, sagte Sie.Die heimgesundheitsbehörden, für die Tina und andere in diesem Artikel arbeiten, lehnten es ab, sich zu den Arbeitsbedingungen während der pandemic.In andere Arbeitsplätze †"Krankenhäuser, Minen, Fabriken â€" Arbeitgeber sind verantwortlich für die Bedingungen, unter denen Ihre Mitarbeiter arbeiten., Das Verständnis der Notlage von Hausärzten beginnt mit dem amerikanischen Arbeitsrecht.Der Fair Labour Standards Act, die die Grundlage für den Schutz am amerikanischen Arbeitsplatz bildet, wurde in einer kann bystolic verstopfung verursachen ära verabschiedet dually von Präsident Franklin Delano Roosevelt’s New Deal änderungen markiert und durch die Barrieren der Jim Crow ära getrübt.

Das Gesetz ausgeschlossen Hausangestellte †"einschließlich Dienstmädchen, Butler und home health providers â€" von Schutzmaßnahmen wie überstundenlohn, krankenstand, gefahrenlohn und Versicherung., Ebenso wurden standards von der Arbeitsschutzbehörde drei Jahrzehnte später “domestic Haushalt Beschäftigung Aktivitäten in Privathaushalten geschnitzt.”“A bewusste Entscheidung getroffen wurde, gegen farbige Menschen zu diskriminieren †" meist Frauen â€", um die älteren weißen Leute von der Verantwortung der Beschäftigung zu entlasten, â€", sagte Ruqaiijah Yearby, ein Juraprofessor an kann bystolic verstopfung verursachen der St. Louis University.,Im Jahr 2015 wurden einige dieser Ausnahmen beseitigt, und der Schutz für heimische Gesundheitsdienstleister wurde â € œvery gut auf dem Papier geregelt, †â Nina Kohn, professor spezialisiert auf bürgerrechtsrecht an der Syracuse University.  € œBut die Realität ist, Nichteinhaltung ist eine norm und die kann bystolic verstopfung verursachen Strafen für Nichteinhaltung sind zahnlos.â€?. Burkett McInturff, ein bürgerrechtsanwalt kann bystolic verstopfung verursachen arbeitet im Namen von home health workers, sagte.

€œThe Gesetz selbst ist sehr klar. Das problem liegt in der Fähigkeit, diese Unternehmen zur Rechenschaft zu ziehen.,”die Arbeitsschutzbehörde hat “abdicated seine Verantwortung für den Schutz der kann bystolic verstopfung verursachen workers†" in der Pandemie, sagte Debbie Berkowitz, Direktor des National Employment Law Project. Berkowitz ist auch ein ehemaliger OSHA-Chef. Ihrer Ansicht kann bystolic verstopfung verursachen nach haben politische und finanzielle Entscheidungen in den letzten Jahren die Agentur ausgehöhlt.

Sie hat jetzt die wenigsten Inspektoren und führt die wenigsten Inspektionen pro Jahr in kann bystolic verstopfung verursachen Ihrer Geschichte durch.Darüber hinaus haben einige Gesundheitsbehörden zu Hause Gesundheitsdienstleister als Auftragnehmer eingestuft, ähnlich wie gig-Arbeiter wie Uber-Fahrer., Diese Lücke schützt Sie vor der Verantwortung der Arbeitgeber, sagte Seema Mohapatra, associate professor of law der Indiana University. Außerdem, sagte Sie, â € œthese Arbeiter sind selten in der Lage zu hinterfragen, oder befürworten oder lobby für sich.”Sollten Arbeitnehmer covid-19 in Anspruch nehmen, ist es unwahrscheinlich, dass Sie eine Vergütung oder einen Schadenersatz erhalten.Demonstrieren Kausalität â€", dass eine person das coronavirus bei der Arbeit gefangen †" für workers’ Entschädigung war extrem schwierig, sagte Berkowitz., Wie bei anderen Gesundheitsberufen weisen Arbeitgeber schnell darauf hin, dass Arbeitnehmer das virus möglicherweise an der Tankstelle, im Lebensmittelgeschäft oder zu Hause gefangen haben.Viele häusliche Gesundheitsdienstleister kümmern sich um mehrere Patienten, die auch die Folgen Ihrer Arbeitsbedingungen tragen. €œIf Sie über perfekte Vektoren für kann bystolic verstopfung verursachen die übertragung denken, ungeschützte Personen von Haus zu Haus gehen, müssen an der Spitze der Liste rangieren, †œ Kohn sagte.  € œEven wenn jemand didn’T überhaupt über diese Arbeiter kümmern, müssen wir dies beheben Oma und Opa kann bystolic verstopfung verursachen sicher zu halten.,Trotzdem haben Pflegekräfte wie Samira in Richmond, Virginia, kaum eine andere Wahl, als zu arbeiten.

Samira †"wer macht $ 8.25 pro Stunde mit einem Kunden und $9.44 pro Stunde mit einem anderen, und schuldet Zehntausende von Dollar in Krankenhausrechnungen von früheren Arbeitsunfällen â€" hat keine andere Wahl, als zu riskieren, krank zu werden.“I can’t leisten, nicht zu arbeiten. Und meine Kunden, Sie don’t haben niemanden, aber kann bystolic verstopfung verursachen mich,” sagte Sie. €œSo ich bete einfach jeden Tag ich don’T es bekommen.diese Geschichte wurde von Kaiser Health News produziert, einem redaktionell unabhängigen Programm der Kaiser Family Foundation., Verwandte Themen Gesundheit Einblick in die Automobilindustrie Öffentlichen Gesundheit COVID-19 Home Health Care Verloren Auf Der Front.

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Doch selbst als they’ve setzen sich in Gefahr, diese 2,3 Millionen Mitarbeiter †"von denen 9 von 10 Frauen sind, fast zwei Drittel sind Minderheiten und fast ein Drittel sind im Ausland geboren â€" weitgehend übersehen wurde.Heimische Gesundheitsdienstleister suchten nach Ihren eigenen Gesichtsmasken und anderen Schutzausrüstungen, mischten Desinfektionsmittel und stellten Desinfektionstücher unter weit verbreitetem Mangel her., They’ve oft alles auf armutslöhne getan, ohne überstundenlohn, gefahrenlohn, krankenstand und Krankenversicherung. Und they’ve bystolic kosten pro pille krank geworden und gestorben †" verlassen wenig, um Ihre überlebenden. E-Mail-Anmeldung abonnieren Sie California Healthline’s Free Daily Edition bystolic kosten pro pille. Laut Vertretern der Service Employees International Union in Massachusetts, Kalifornien und Virginia hat das aussprechen über Ihre Arbeitsbedingungen während der Pandemie Vergeltungsmaßnahmen durch Arbeitgeber ausgelöst. €œIt’s schockierend gewesen, ungeheuerlich und unethisch,â€", sagte David Broder, Präsident der SEIU Virginia University.,Die Pandemie hat tief verwurzelte Ungleichheiten bystolic kosten pro pille zwischen Gesundheitspersonal blank gelegt, wie Broder es ausdrückt.

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Gibt es ein generikum für bystolic 5mg

Einführung das Lymphsystem ist ein Netzwerk von Gefäßen, die für die Homöostase der gesamten Körperflüssigkeit, die lipidabsorption und den Handel mit Immunzellen wichtig sind.1 2 das Lymphödem wird durch eine lymphatische Dysfunktion verursacht, die zu einem Aufbau von gibt es ein generikum für bystolic 5mg interstitieller Flüssigkeit in den Geweben führt. Dies äußert gibt es ein generikum für bystolic 5mg sich in einer Schwellung der Extremitäten, normalerweise der Beine, kann jedoch auch andere Regionen oder Körperteile wie die oberen Gliedmaßen, das Gesicht, den Rumpf oder den Genitalbereich betreffen. Es besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund von Störungen des immunzellhandels innerhalb des Segments der kompromittierten Lymphdrainage.,3 Lymphatische Dysfunktion innerhalb des thorax und Abdomens, hier als systemische / interne Beteiligung bezeichnet (kann aber als viszerale oder zentrale Beteiligung bezeichnet werden), kann mit Pleura-oder perikardergüssen oder Aszites auftreten, von denen jede chylous sein kann, sowie intestinale oder pulmonale lymphangiektasie, proteinverlust Enteropathie oder chylous reflux.Die International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) aktualisiert Ihre Klassifikation für vaskuläre Anomalien im Jahr 2018.,4 die gefäßfehlbildungen sind in â€combined’ untergruppiert, die mehr als einen gefäßtyp umfassen, â€simple’ (nur mit einem gefäßtyp), und diejenigen â€mit anderen anomalies’assoziiert.Lymphödem aufgrund eines mutmaßlichen genetischen entwicklungsfehlers in der Struktur oder Funktion von Lymphbahnen wird als primäres Lymphödem bezeichnet.5 Einige Entwicklungsstörungen können zu offenen strukturellen Defekten der Lymphbahnen führen und werden als lymphatische Fehlbildungen bezeichnet., Solche Fehlbildungen, wenn Sie die Lymphdrainage stören, verursachen ein Lymphödem (Fehlbildungen des Rumpfes), aber einige lymphatische Fehlbildungen bleiben als isolierte Anomalien ohne Verbindung zu den hauptlymphdrainagewegen bestehen und verursachen kein Lymphödem (nicht-Fehlbildungen des Rumpfes).6 eine primäre lymphatische Anomalie ist ein Oberbegriff, der sich auf alle lymphatischen Anomalien bezieht, die sich aus einem entwicklungsfehler ergeben.Die Diagnose des primären lymphödems basierte lange Zeit weitgehend auf dem Alter der Darstellung der Schwellung, angeboren, pubertär und spät einsetzend, mit begrenzter Differenzierung zwischen den Phänotypen., Die Entdeckung des ersten ursächlichen Gens, des vaskulären endothelialen wachstumsfaktorrezeptors 3 für die Milroy-Krankheit, zeigte, dass eine molekulare Diagnose möglich war.7 der erste st George’s Klassifizierungsalgorithmus von primären Lymphödemen und anderen primären lymphatischen Störungen war ein Versuch, eine klarere Kategorisierung von Phänotypen zu führen und die Entdeckung weiterer ursächlicher Gene zu ermöglichen.,Das Alter des Beginns blieb ein schlüsselkriterium, aber die betroffenen stellen und die damit verbundenen Merkmale, zum Beispiel dysmorphologie, distichiasis (aberrante Wimpern), Krampfadern, gefäßfehlbildungen und gliedmaßenüberwuchs, wurden ebenso berücksichtigt wie interne oder systemische Beteiligung, zum Beispiel fetale hydrops, intestinale lymphangiektasie, Pleura-und perikardergüsse und chylous reflux. Eine Familienanamnese von gibt es ein generikum für bystolic 5mg Lymphödemen mit Bestimmung der Art der Vererbung wurde als nützlich angesehen.,Eine strengere phänotypisierung erleichterte die Identifizierung von Untergruppen von Patienten mit derselben breiten Kategorie primärer lymphatischer Anomalie. Diese Kohorten wurden dann für molekulare Studien verwendet, um mehr kausale Gene zu identifizieren.

Sobald der gibt es ein generikum für bystolic 5mg Genotyp bekannt war, war eine kreuzprüfung der klinischen Merkmale, der Anamnese und der vererbungsmuster möglich und ein genauer Phänotyp definiert. Untersuchungen wie gibt es ein generikum für bystolic 5mg die lymphoszintigraphie halfen, den Phänotyp weiter zu verfeinern und einen Einblick in die Mechanismen für die Entwicklung der lymphatischen Störung zu geben., Eine erste Aktualisierung der Klassifikation wurde 2013.9 veröffentlicht der st George’s Klassifizierungsalgorithmus soll Klinikern helfen, Ihre Patienten zu kategorisieren und führen Tests in Richtung, wo möglich, eine molekulare Diagnose. Dieser Algorithmus ist criteria matching, das heißt, unter Verwendung bestimmter Schlüsselergebnisse für die Klassifizierung durch einen mehrstufigen Prozess der Geschichte nehmen, Untersuchungsergebnisse, mutationstests, etc. Der nächste Schritt mit den gesammelten Informationen besteht darin, über Naturgeschichte, Prognose und Risiko (einschließlich genetischer Beratung) zu beraten und das management zu leiten., Während eine molekulare Diagnose die spezifischste und Genaueste Diagnose liefern sollte, kann insbesondere bei gibt es ein generikum für bystolic 5mg den postzygoten mosaikstörungen festgestellt werden, dass ein Genotyp klinisch sehr heterogen sein kann, so dass es wahrscheinlich immer einen Platz für eine gute klinische phänotypisierung geben wird, der durch Untersuchungen unterstützt wird, um das management zu leiten.Hier präsentieren wir ein zweites update des st George’s Klassifizierungsalgorithmus neu entdeckte Gene aufzunehmen und es in Einklang mit der 2018 ISSVA-Klassifikation für vaskuläre Anomalien zu bringen.,4 Die Ergebnisse einer Prüfung, deren Ziel es war zu ermitteln, wie gut der Algorithmus, der ausgeführt wurde, als ein diagnostisches Hilfsmittel zu klassifizieren Patienten mit primären lymphatischen Anomalien und Leitfaden molekulare Tests werden ebenfalls vorgestellt.MethodsSt George’s Klassifizierungsalgorithmus der primären lymphatischen anomaliesThe St George’s Klassifizierungsalgorithmus aktualisiert wurde (Abbildung 1)und dann angewendet, retrospektiv, für alle Patienten, die an der nationalen multidisziplinären â€Primären und Pädiatrischen Lymphoedema’ Klinik in St. George’s Krankenhaus über einen Zeitraum von 1 Jahr statt., Eine sorgfältige phänotypisierung wurde sowohl aus klinischen Gründen als auch nach selektiven Untersuchungen, beispielsweise der lymphoszintigraphie, durchgeführt.

Soweit möglich und angemessen, wurden gezielte gibt es ein generikum für bystolic 5mg Gentests (dies war vor der Einführung eines Lymphödem-genpanels in unserer Einheit) für einige der in der Tabelle aufgeführten Gene durchgeführt 1.St George’s Klassifizierungsalgorithmus für primäre lymphatische Anomalien. Die fünf Hauptgruppen (farbcodiert) mit gibt es ein generikum für bystolic 5mg Ihren verschiedenen klinischen krankheitsuntertypen. Primäres Lymphödem ist das wichtigste klinische Merkmal in den grünen, rosa und violetten Abschnitten., Roter Text zeigt den vorgeschlagenen Gentest und/oder die Differentialdiagnose für die Untergruppe an, die angegebenen Gene erklären jedoch nicht die Krankheitsursache bei allen Patienten in jeder Gruppe. Zum Beispiel werden nur 70% der Patienten gibt es ein generikum für bystolic 5mg mit Milroy-Krankheit durch Mutationen in FLT4/VEGFR3.33 FH, Familienanamnese erklärt. + ve, positiv.

ˆ ' ve, negativ gibt es ein generikum für bystolic 5mg. (Bild geteilt von St George’s Lymphovascular Forschungsgruppe unter der CC-BY-SA gibt es ein generikum für bystolic 5mg 4.0 International Lizenz auf Wikimedia Commons).,"data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " >Abbildung 1 st George’s Klassifizierungsalgorithmus für primäre lymphatische Anomalien. Die fünf Hauptgruppen (farbcodiert) mit Ihren verschiedenen klinischen krankheitsuntertypen. Primäres Lymphödem ist das wichtigste klinische Merkmal in den grünen, rosa und violetten gibt es ein generikum für bystolic 5mg Abschnitten. Roter Text zeigt den vorgeschlagenen Gentest und/oder die Differentialdiagnose für die Untergruppe an, die angegebenen Gene erklären jedoch nicht die Krankheitsursache bei allen Patienten in jeder Gruppe.

Zum Beispiel werden nur 70% der Patienten mit Milroy-Krankheit durch Mutationen in FLT4/VEGFR3 erklärt.,33 gibt es ein generikum für bystolic 5mg FH, Familiengeschichte. + ve, gibt es ein generikum für bystolic 5mg positiv. ˆ ' ve, negativ. (Bild geteilt von St George’s Lymphovascular Forschungsgruppe unter der CC-BY-SA 4.0 International Lizenz auf Wikimedia gibt es ein generikum für bystolic 5mg Commons).Diese Tabelle anzeigen. Tabelle 1 eine übersicht über genetische Störungen mit primärem Lymphödem als häufigem und dominantem Merkmal, kategorisiert nach Vererbung und Alter von onsetWithin dem st George’s Klassifizierungsalgorithmus (Abbildung 1), gibt es fünf Hauptkategorien von primären lymphatischen Anomalien.

Diese werden in Form von farbcodierten Abschnitten mit den einzelnen Subtypen (einschließlich Genotypen) innerhalb der Kategorien dargestellt., Definitionen einiger der verwendeten Begriffe finden Sie im Glossar der Begriffe (siehe ergänzender Online-Abschnitt).Supplemental materialFirst, der gelbe Abschnitt enthält die â € gefäßfehlbildungen mit anderen anomalies’ und die â€lymphatische missformations’ (wie in der â€Introduction’ Abschnitt definiert).Zweitens wird der patient auf Syndrome untersucht, die ein gibt es ein generikum für bystolic 5mg Lymphödem als nicht dominantes Merkmal aufweisen (blauer Abschnitt), beispielsweise ist der patient dysmorph mit Lernschwierigkeiten und möglicherweise anderen Anomalien.,Dann, wenn nicht offensichtlich Syndrom, und die lymphatischen Probleme sind das dominierende Merkmal, weitere Beurteilung und Untersuchungen für systemische/interne lymphatische Dysfunktion oder zentrale leitungsanomalien (zB chylothoraces, chylopericardiale effusionen, Aszites oder protein verlieren Enteropathie) durchgeführt werden (rosa Abschnitt). Dazu gehören eine sorgfältige Krankengeschichte, die speziell nach der vorgeburtlichen Vorgeschichte (Z. B. Hydrothoraces, fetale hydrops), chronischem Durchfall, Blähungen im Bauchraum oder Beschwerden bei fetthaltigen Lebensmitteln, Gewichtsverlust oder Wachstumsstörungen (bei einem Kind) oder Kurzatmigkeit bei Anstrengung fragt., Blutuntersuchungen (einschließlich serumalbumin, Immunglobuline, Lymphozyten-Teilmengen, fäkalspiegel von calprotectin oder alpha-1-antitrysin), echokardiogramme und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind hilfreich, wenn der Verdacht auf eine zentrale lymphatische Dysfunktion besteht.,Wenn keines der oben genannten Merkmale vorhanden ist, wird das Alter des Beginns verwendet, um die Gruppierung zu bestimmen. Der grüne Abschnitt befasst sich mit dem angeborenen primären Lymphödem (einschließlich Syndromen, bei denen das Lymphödem das dominierende klinische problem ist und das bei der Geburt vorhanden ist oder sich innerhalb des ersten Lebensjahres entwickelt, aber nicht mit systemischer/innerer lymphatischer Dysfunktion assoziiert ist)., Der VIOLETTE Abschnitt befasst sich mit dem spät einsetzenden primären Lymphödem (dh dem Lymphödem, das das dominierende klinische problem darstellt und sich nach dem ersten Lebensjahr entwickelt, jedoch nicht mit einer systemischen/internen lymphatischen Dysfunktion assoziiert ist).

Es wurde beschlossen, nicht zwischen pubertärem Beginn (praecox) und späterem Beginn im Leben (tarda) zu unterscheiden, als entdeckt wurde, dass ein Genotyp wie FOXC2 verursachen kann both.It ist wichtig zu beachten,dass die spezifische Diagnose bei einem Neugeborenen mit isolierten angeborenen primären Lymphödem schwierig sein kann., Ein mit Lymphödem geborenes baby kann später mit Entwicklungsverzögerung, systemischer Beteiligung, progressivem segmentalem überwachsen oder einer gefäßfehlbildung auftreten, was auf eine Diagnose in einer der anderen Kategorien hindeuten könnte. Es sollte auch betont werden, dass jeder farbcodierte Abschnitt nicht exklusiv ist. Einige somatische überwachsungsanomalien können eine signifikante innere Beteiligung aufweisen. Das lymphoödem distichiasis-Syndrom wird auch dem violetten spät einsetzenden lymphoödem zugeordnet, da das dominante Merkmal das spät einsetzende lymphoödem ist, nicht die damit verbundenen Merkmale, die es zu einem Syndrom machen., Der Abschnitt blue â€syndromic’ bezieht sich auf Zustände mit einer Sammlung von Merkmalen, bei denen Lymphödeme nicht das Hauptmerkmal sind. Der Algorithmus soll eine klinische Diagnose leiten und Gentests anvisieren.Genetische methodikfür die Zwecke des Audits wurde eine gezielte Gentests von FOXC2, VEGFR3, CCBE1, SOX18, ras-Genen und PIK3CA durch Sanger-Sequenzierung von DNA durchgeführt, die aus Lymphozyten oder Hautfibroblasten bei Patienten extrahiert wurde, bei denen eine spezifische genetische Diagnose vermutet wurde.

Dies war vor der Einführung eines Lymphödem-gen-Panels., Einige Patienten, die entweder negativ für die zielgene waren oder nicht zu den relevanten Phänotypen dieser Gene passten, wurden nach der Klassifikation In ganze exomsequenzierungskohorten (WES) aufgenommen, was dann zur Identifizierung neuer krankheitsgene wie EPHB4, GATA2, PIEZO1, gjc2 und FAT4 führte.Retrospektive Prüfung der St. George’s Klinik für 2016A 12-monatige Retrospektive Prüfung für das Jahr 2016 (1. Januar 2016†" 31., Das Ziel des Audits war die Anteil der Patienten in jeder Kategorie für die Klassifizierung Algorithmus und betrachten den Erfolg machen, die eine molekulare Diagnose durch den Einsatz des Algorithmus. Die Prüfungskriterien erforderten, dass die Patienten in jedem Alter in unserer Fachklinik mit der Diagnose einer primären lymphatischen Anomalie mit Daten aus Krankenakten und Laborergebnissen gesehen werden konnten.ResultsResults der Retrospektive auditOver ein 12-Monats-Zeitraum im Jahr 2016, 227 Patienten, die zu sehen waren (Altersgruppe 2 Wochen-70 Jahre), 25.6% (n=58/227) davon waren neue Patienten., Über ein Drittel (38%) der in der Klinik beobachteten Patienten hatte ein primäres Lymphödem in der Familienanamnese.Nur wenige Patienten hatten vor der überweisung in die Klinik Gentests erhalten. Gezielte Gentests wurden bei 63% (n=143) der Patienten durchgeführt.

Zu dieser Zeit war kein lymphoödem-gen-panel verfügbar, Patienten wurden nur getestet, wenn der Arzt der Meinung war, dass eine vernünftige chance Bestand, eine molekulare Ursache zu finden, dh Tests wurden gezielt durchgeführt.Von den getesteten wurde die zugrunde liegende genetische Ursache in 41% identifiziert (n=59/143)., Insgesamt wurde bei 26% (59/227) aller 2016 beobachteten Patienten eine molekulare Diagnose gestellt.Gefäßfehlbildungen mit assoziierten Anomalien und lymphfehlbildungen (gelb) Diese Gruppe weist Fehlbildungen in der Struktur und organisation von Blut-und Lymphgefäßen mit einer lückenhaften segmentverteilung auf. Lymphödeme können sich in Kombination mit gefäßfehlbildungen und segmentalem überwachsen (oder gelegentlich unterwachsen) von Geweben innerhalb der geschwollenen Extremität entwickeln, beispielsweise Muskel -, Skelett-oder Fettgewebe (Abbildung 2A)., Die Kombination von Lymph-und gefäßfehlbildungen in dieser Gruppe spiegelt die gegenseitigen embryologischen Ursprünge der beiden Gefäßsysteme wider.Eine grafische Darstellung der 227 geprüften Patienten in der Klinik im Jahr 2016 und Ihrer Verteilung auf die fünf Kategorien aus Abbildung 1 (Kreisdiagramm). (A–G) Bilder zeigen Merkmale jeder Kategorie. (A) Patienten mit postzygotischen Mutationen treten Häufig mit asymmetrischer Schwellung und segmentalem überwachsen als dieser patient auf, der für eine mutation in KRAS verantwortlich ist. (B) Netzhals beim Noonan-Syndrom., (C) in seltenen Fällen können Schwellungen weit verbreitet sein, die alle Körpersegmente betreffen, wie bei diesem Kind mit biallelischen CCBE1-Mutationen.

(D) in milderen Formen ist oft nur der Fußrücken betroffen, wie bei diesem baby mit einer VEGFR3-mutation. (E, F) Schwellung der Unteren Extremitäten und distichiasis (Pfeilspitzen in F) bei einem Patienten mit einer FOXC2-mutation. (G) das Lymphödem ist eine Hauptursache für Hauterkrankungen, und betroffene Patienten leiden an schweren und wiederkehrenden Episoden einer Hautinfektion, insbesondere an HPV-assoziierten Warzen, wie Sie bei Patienten mit GATA2-Mutationen auftreten. GLD, generalisierte lymphatische Dysplasie.,"data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " >Abbildung 2 eine grafische Darstellung der 227 geprüften Patienten, die 2016 in der Klinik gesehen wurden, und Ihrer Verteilung auf die fünf Kategorien aus Abbildung 1 (Kreisdiagramm). (A–G) Bilder zeigen Merkmale jeder Kategorie.

(A) Patienten mit postzygotischen Mutationen treten Häufig mit asymmetrischer Schwellung und segmentalem überwachsen als dieser patient auf, der für eine mutation in KRAS verantwortlich ist. (B) Netzhals beim Noonan-Syndrom. (C) in seltenen Fällen können Schwellungen weit verbreitet sein, die alle Körpersegmente betreffen, wie bei diesem Kind mit biallelischen CCBE1-Mutationen., (D) in milderen Formen ist oft nur der Fußrücken betroffen, wie bei diesem baby mit einer VEGFR3-mutation. (E, F) Schwellung der Unteren Extremitäten und distichiasis (Pfeilspitzen in F) bei einem Patienten mit einer FOXC2-mutation. (G) das Lymphödem ist eine Hauptursache für Hauterkrankungen, und betroffene Patienten leiden an schweren und wiederkehrenden Episoden einer Hautinfektion, insbesondere an HPV-assoziierten Warzen, wie Sie bei Patienten mit GATA2-Mutationen auftreten.

GLD, generalisierte lymphatische Dysplasie.Diese Zustände sind normalerweise auf postzygotische Mutationen zurückzuführen, Z. B. PIK3CA-bedingtes überwuchsspektrum (PROS))., Ausnahmen davon sind kapillarfehlbildungen-arteriovenöse Fehlbildungen (MIM 608354) wie das Parkes-Weber-Syndrom, die durch heterozygote keimmutationen bei RASA1 verursacht werden können.10von den 227 Patienten, die 2016 gesehen wurden, hatten 17% (n=39) ein Lymphödem, das mit vaskulären Fehlbildungen und/oder segmentalem überwachsen (oder Unterholz) assoziiert war (Abbildung 2, Kreisdiagramm) im Vergleich zu 15% im Jahr 2010.8 es wurde gezeigt, dass postzygotische funktionsgewinne in RASA1.pik3ca kann für viele der Mosaik-segmentalen überwachsungsspektrumstörungen verantwortlich sein.,11 Postzygotische Mutationen werden selten in Blutproben identifiziert und erfordern daher eine Hautbiopsie der betroffenen region. In der Kohorte 2016 stellten nur 10 Patienten (26%) hautbiopsien zur genetischen Analyse zur Verfügung, wodurch nur eine molekulare Diagnose gestellt wurde. Mehr Forschung auf diesem Gebiet ist erforderlich, um die genetische Grundlage für einige der Bedingungen in dieser Kategorie zu identifizieren., Seit der letzten überarbeitung haben wir jedoch ein viel besseres Verständnis für die Klassifizierung einiger dieser postzygotischen mosaikbedingungen gewonnen, daher wird im Online-ergänzungsabschnitt ein kurzer überblick über die neuesten Entwicklungen in diesem Bereich gegeben.Syndrome lymphoödem (blau)Syndrome, die mit primären lymphatischen Anomalien assoziiert sind, sind in Tabelle 2 aufgeführt und umfassen Chromosomenanomalien, einzelgenstörungen und prägestörungen.

Patienten, die die Klinik mit syndromischem primärem Lymphödem besuchten, machten 13% aus (n=29) (Abbildung 2, Kreisdiagramm), ähnlich den 15%, die von Connell et al.,8 Fast drei Viertel (72%, n=21) dieser Kohorte hatten eine molekulare oder chromosomale Diagnose. Die am häufigsten beobachteten Syndrome waren das Noonan-Syndrom (n=8) (Abbildung 2B), das Turner-Syndrom (n=4) und das Phelan-McDermid-Syndrom (n=3).,ndromes’ mit primärem Lymphödem als nicht-dominante Assoziation, wie im st George’s Klassifizierungsalgorithmus (Abbildung 1, blauer Abschnitt)Lymphödem mit pränataler oder postnataler systemischer Beteiligung (rosa)In einigen Bedingungen kann lymphoödem mit internen (systemischen oder viszeralen) Störungen des lymphatischen Systems innerhalb des thorax oder Abdomens assoziiert sein, zum Beispiel fetale hydrops, intestinale lymphangiektasie (präsentiert als protein-verlierende Enteropathie), pulmonale lymphangiektasie oder mit Perikard-und/oder Pleuraerguss (oft chylous) oder chylous Reflux (oft in die Genitalien)., Im großen und ganzen gibt es zwei Arten von Lymphödemen mit systemischer Beteiligung. (A) â€widespread’ Schwellung betrifft alle Segmente des Körpers (Abbildung 2C), wie Sie in der generalisierten lymphatischen Dysplasie (GLD) gesehen. Aufgrund einer fehlerhaften Entwicklung wirkt sich die strukturelle oder funktionelle Anomalie des Lymphsystems auf den gesamten Körper aus. Ein Typ ist Hennekam-lymphangiektasie-Lymphödem syndrome12.

(B€â € patchy’ Bereiche der Schwellung, zum Beispiel Linker arm und Rechtes Bein, die â€multisegmentale lymphatische dysplasia’ (MLD) genannt wurden (Abbildung 1).,Pränatal können diese Zustände bei pleuraergüssen (hydrothoraces) oder als nicht immune fetale hydrops (Flüssigkeitsansammlung in mindestens zwei Kompartimenten eines Fötus wie Bauchhöhle, pleura oder subkutanem ödem) auftreten. Fünfzehn Prozent der nicht-immunen Fälle von hydrops sind das Ergebnis von lymphatischen Störungen, und etwa 20% sind idiopathisch, von denen einige auf noch nicht identifizierte lymphatische Anomalien zurückzuführen sein können.13In unserem audit entfielen auf diese Kohorte 12% (n=27) der Patienten (Abbildung 2, Kreisdiagramm), etwas höher als die 8% im Jahr 2010.,8 Molekulare Tests wurden an 17 Patienten durchgeführt. Neun der getesteten hatten GLD, und bei sieben wurden pathogene Varianten identifiziert (78%). Fünf hatten biallelische Varianten im PIEZO1-gen und jeweils eine mit biallelischen Varianten in FAT4 und SOX18. Interessanterweise wurde festgestellt, dass zwei der von Connell et al.beschriebenen Familien, die Fälle 3 und 4, anschließend durch biallelische Varianten im PIEZO1-gen verursacht wurden.8 14None der acht Patienten, die mit â€patchy’ Verteilung von Lymphödemen (MLD) präsentiert, hatte eine identifizierbare molekulare Diagnose., Es wird vermutet, dass diese Patienten eine postzygotische mosaikmutation oder ein WILDES Syndrom haben könnten.15seit der letzten revision des st George’s Klassifizierungsalgorithmus veröffentlicht wurde, wurden 9 fünf neue kausale Gene identifiziert,die mit GLD und/oder nicht immun fetalen hydrops assoziiert sind.

ADAMTS3,16 EPHB4,17 FAT4, 18 FBXL719 und PIEZO114 20 und werden im Online-ergänzungsabschnitt überprüft.Angeborenes Lymphödem (grün) in dieser Kategorie ist der angeborene Beginn definiert als Lymphödem, das bei der Geburt vorhanden ist oder sich innerhalb des ersten Lebensjahres entwickelt., Bilaterale Schwellung der unteren Extremitäten ist die häufigste Darstellung (Abbildung 2D), aber die Schwellung kann einseitig sein und/oder die Arme, Genitalien und/oder das Gesicht betreffen, abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. Es gibt eine Reihe verschiedener genetischer Störungen, die mit angeborenen Lymphödemen einhergehen (Tabelle 1). Die Milroy-Krankheit (ORPHA79452. OMIM 153100) ist die häufigste form, die als Folge pathogener Varianten in FLT4/VEGFR3.21 22 die mutation kann de novo auftreten, so dass eine Familienanamnese für diese Diagnose nicht wesentlich ist., Das Lymphödem ist immer auf die unteren Gliedmaßen beschränkt, kann jedoch einseitig sein und (selten) die Genitalien betreffen. Etwa 10% der mutationsträger haben kein Lymphödem.

Föten mit Milroy-Krankheit können sich im Dritten trimester vorzeitig mit einem pedalödem und in einigen Fällen mit bilateralen hydrothoräsen, die sich vor der Geburt auflösen, präsentieren.Pathogene Varianten bei VEGFC, dem Liganden für VEGFR3, wurden ebenfalls in Verbindung mit einem angeborenen primären Lymphödem von Gordon (OMIM 615907) identifiziert, das auch die unteren Extremitäten betrifft.,23†" 26Die angeborene Kategorie repräsentiert 21% (n=47) der Patienten, die 2016 gesehen wurden (Abbildung 2, Kreisdiagramm), verglichen mit 24% in 2010.8 bei 19 der 47 (40%) Patienten, die genetisch in dieser Kategorie getestet wurden, wurde eine pathogene Variante identifiziert. Die Mehrheit (n=18) hatte pathogene Varianten, die in FLT4/VEGFR3 identifiziert wurden, und bei einem Patienten eine pathogene Variante im GJC2-Gen. Eine gjc2-mutation bei einem Patienten mit Lymphödem bei der Geburt ist ungewöhnlich, zeigt jedoch die Variabilität des Phänotyps.,Viele der Zustände, die unter den anderen Kategorien im Klassifizierungsalgorithmus aufgeführt sind, können zunächst mit angeborenem Lymphödem auftreten, aber systemische Beteiligung, fortschreitendes überwachsen oder gefäßfehlbildung können später auftreten und werden so neu klassifiziert. Ebenso können einige Syndrome Formen mit angeborenem Lymphödem vor anderen Manifestationen auftreten, was die Diagnose manchmal schwierig macht. Somit kann die Diagnose von â€isolated’ angeborenen primären Lymphödem kann schwierig sein, in einem Neugeborenen präsentieren mit einem ödem., Daher ist eine molekulare Diagnose in der Neugeborenenperiode klinisch sehr nützlich bei der Behandlung dieser Patienten.Late-onset’ lymphoödem (lila)†Late-onsetâ € ™ lymphoödem ist definiert als präsentieren nach dem ersten Lebensjahr.

Die Schwellung kann einseitig, bilateral sein oder alle vier Gliedmaßen betreffen und kann von der frühen kindheit bis zum Erwachsenenalter auftreten (Abbildungen 1 und 2E). Einige können mit einseitiger Schwellung auftreten, aber die kontralaterale Extremität kann später beteiligt werden oder Anomalien am lymphoscintigram zeigen, selbst wenn klinisch nicht involviert., Die Phänotypen reichen auch von leicht bis schwer. Es sind derzeit fünf Gene bekannt, die mit einem spät einsetzenden Lymphödem assoziiert sind. FOXC2 (Abbildung 2F),27 gjc2,28 29 GATA2 (Abbildung 2G),30 HGF31 und CELSR132 (Tabelle 1). Für viele Patienten bleibt die molekulare Ursache schwer fassbar, insbesondere bei Patienten mit Meige-Krankheit und spät einsetzendem (normalerweise pubertärem) einseitigem lymphoödem der unteren Extremitäten.Das spät einsetzende primäre Lymphödem machte 2016 37% (n=85) aus (Abbildung 2, Kreisdiagramm), vergleichbar mit den im Jahr 2010 gemeldeten 36%.,8 Diese Kategorie weist eine geringe Anzahl molekularer Diagnosen auf (n=12.

14%), da es derzeit keine ursächlichen Gene für die Meige-Krankheit gibt, die 36% (n=31) der Patienten in dieser Kategorie ausmachen.DiscussionThis review präsentiert eine aktualisierte st George’s Klassifizierungsalgorithmus der primären lymphatischen Anomalien und bringt es in Einklang mit der ISSVA-Klassifikation für vaskuläre Anomalien. Es zitiert acht neue erregergene seit der letzten Veröffentlichung und hebt die Bereiche hervor, in denen die genetische basis noch nicht bekannt ist., Dieses sich schnell entwickelnde Feld zeigt, dass primäre Lymphödeme und gefäßfehlbildungen sehr heterogen sind.Das audit berichtet über eine insgesamt erfolgreiche molekulare Diagnose bei 26% der Patienten, die in der Klinik gesehen wurden, aber 41% dieser Patienten, die für molekulare Tests ausgewählt wurden. Dies ist eine erhebliche Verbesserung der rate einer molekularen Diagnose seit der Erstveröffentlichung des Algorithmus im Jahr 2010. Nur zwei ursächliche Gene waren damals bekannt. Wir können aus dem audit schließen, dass der Algorithmus beim targeting-mutationstest gut funktioniert., Darüber hinaus hat die Verwendung des Algorithmus zur Entdeckung einer Reihe von kausalen Genen geführt.

Es könnte zwar argumentiert werden, dass die Einführung des lymphoödem-genpanels keine gezielten Gentests erfordert, aber wir glauben, dass die Anpassung eines Phänotyps an ein wahrscheinliches gen verschwenderische Tests reduziert und enorm zur interpretation von Varianten von unbekannter Bedeutung beiträgt, die im Zeitalter der Sequenzierung der nächsten generation zu einem zunehmenden problem werden.,Obwohl die Bereitstellung einer molekularen Diagnose bei einem Viertel aller Patienten mit primärem Lymphödem eine erhebliche Verbesserung gegenüber dem Zeitpunkt darstellt, als der Algorithmus zuletzt überprüft wurde, ist die molekulare Diagnose bei der Mehrheit der Patienten in der St. George’s Klinik noch nicht identifiziert. Im diagnostischen Umfeld kann die Einführung der next-generation-Sequenzierung mit einem gezielten (virtuellen) â € Lymphödem gen panel’ die diagnostische rate verbessern und das phänotypische Spektrum vieler der bekannten genetischen Störungen erweitern., Das Verständnis der Anamnese der Erkrankung ermöglicht eine angemessene überwachung von beispielsweise Leukämie beim Emberger-Syndrom (GATA2) und ermöglicht Untersuchungen zu bekannten damit verbundenen Problemen, beispielsweise angeborenen Herzerkrankungen bei Patienten mit Lymphödem distichiasis-Syndrom (FOXC2). Pränatale Diagnose für die ernsteren Bedingungen wird auch möglich. Kenntnisse über kausale Gene und Mechanismen der Pathophysiologie bieten die Möglichkeit für neue, verbesserte Behandlungen (personalisierte Medizin) (Z.

B. Säugetier-Ziel von rapamycin-Inhibitoren für progressive überwucherungsstörungen).,Abschließend werden die St George’s Klassifizierung Algorithmus für die primäre lymphatische Anomalien wurde weiter verfeinert. Mit dieser überprüfung haben wir einen Einblick in die zuletzt entdeckten Genotypen gegeben und wie dieser Algorithmus in der Klinik verwendet werden kann, um das management von Patienten mit primärem Lymphödem zu leiten.IntroductionTriphalangeal thumb (TPT) ist eine seltene angeborene handanomalie, bei der der Daumen drei statt zwei Phalangen hat. TPT wird normalerweise autosomal dominant vererbt und wird daher Häufig in betroffenen Familien beobachtet., 1994 lokalisierten Heutink et al den pathogenen Ort von TPT auf Chromosom 7q36. 1 anschließend stellten Lettice et al fest, dass Punktmutationen in der Zone der polarisierenden aktivitätsregulationssequenz (ZRS) TPT und präaxiale polydaktylie verursachen.2 das ZRS ist ein weitreichendes regulatorisches element, das sich in intron 5 von LMBR1 befindet und die Sonic Hedgehog (SHH) - expression in der embryonalen gliedmaßenknospe reguliert.

Seit der Identifizierung der ZRS-region wurden 18 verschiedene Punktmutationen im ZRS in TPT-Familien berichtet.3Es gibt eine Breite phänotypische Variabilität zwischen verschiedenen Punktmutationen im ZRS., Zum Beispiel verursachen Varianten an den Standorten 323 und 739 im ZRS leichte Präsentationen von isoliertem TPT.Alternativ Wurden bei Familien mit Varianten auf position 404 und 406 im ZRS schwere Anomalien wie TPT mit tibiahypoplasie beobachtet.2 5†" 9 bei leicht betroffenen Phänotypen wird regelmäßig eine verminderte Penetranz beobachtet. In Familien, die stärker betroffen sind, wurden jedoch keine Berichte über eine verminderte Penetranz gemacht.Die Identifizierung und Meldung neuer Varianten im ZRS ist wichtig für Genotyp-Phänotyp-Korrelationen in TPT-Familien., Darüber hinaus wird es auch dazu beitragen, den genauen molekularen Mechanismus der Rolle des ZRS bei der regulation der SHH-expression in der embryonalen Extremität weiter aufzuklären.Wir berichten daher von zwei Familien mit Varianten im ZRS. Diese Varianten wurden in niederländischen Familien mit isoliertem TPT identifiziert. Darüber hinaus teilten nicht betroffene Familienmitglieder diese Varianten mit betroffenen Familienmitgliedern., Obwohl diese Beobachtung darauf hindeutet, dass der Genotyp nicht vollständig penetrant ist, deuten kleinere Anomalien innerhalb dieser mutmaßlich nicht betroffenen Familienmitglieder eher auf eine subklinische expression eines TPT-Phänotyps als auf eine reduzierte Penetranz des Genotyps hin. Wir definieren subklinische Phänotypen als Anomalien, die von betroffenen Familienmitgliedern nicht erkannt werden, da Sie im täglichen Leben keine funktionellen Einschränkungen verursachen, aber von erfahrenen ärzten während der klinischen Aufarbeitung erkannt werden können.,Methodenklinische bewertungfamilien 1 und 2 wurden in der Ambulanz für Angeborene Anomalien der Hand und der Oberen Extremitäten am Sophia Children’s Hospital in Rotterdam, Niederlande, identifiziert.

Die Familienmitglieder wurden klinisch untersucht und von einem klinischen Genetiker konsultiert. In Familie 1 wurden periphere Blutproben von dem indexpatienten, der Mutter und dem Großvater des indexpatienten entnommen (Abbildung 1). Vom Bruder dieses Patienten wurden keine Blutproben entnommen, da er klinisch nicht betroffen war und unter dem Erwachsenenalter lag.Überblick über die Niederländische TPT-Familie 1., (A) Stammbaum der niederländischen TPT-Familie 1. Der indexpatient ist patient III-2. (B) Röntgenbild der hand des indexpatienten.

Ein zusätzlicher deltaphalanx ist in beiden Daumen vorhanden. (C) Röntgenbild der Daumen von patient III-2. Obwohl es keinen triphalangismus gibt, sind die Daumen bemerkenswert breit. TPT, triphalangealer Daumen."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Übersicht der niederländischen TPT-Familie 1. (A) Stammbaum der niederländischen TPT-Familie 1.

Der indexpatient ist patient III-2. (B) Röntgenbild der hand des indexpatienten. Ein zusätzlicher deltaphalanx ist in beiden Daumen vorhanden., (C) Röntgenbild der Daumen von patient III-2. Obwohl es keinen triphalangismus gibt, sind die Daumen bemerkenswert breit. TPT, triphalangeal thumb.In Familie 2, der indexpatient (III-2) besuchte mit seinen Eltern die Ambulanz für Angeborene Anomalien der Hand und der Oberen Extremitäten im Sophia Children’s Hospital in Rotterdam.

Die anderen Familienmitglieder wurden im Rahmen einer Feldstudie besucht. Eingeschlossene Familienmitglieder wurden von einem klinischen Genetiker klinisch untersucht, Fotos wurden erhalten und periphere Blutproben wurden gesammelt (Abbildung 2, online, Abbildung 1)., Während der Feldstudie wurden keine Röntgenaufnahmen erhalten.Ergänzender materialOverview der niederländischen TPT-Familie 2. A)Abstammung der niederländischen TPT-Familie 2. (B) Bilder von patient III-2 und seinem Vater (II-2), die einen triphalangismus beider Daumen mit einem zusätzlichen Strahl auf der linken hand zeigen. (C) Bilder von Patienten II-4 und I-1, die keinen triphalangismus, aber keinen daumenwiderstand und eine leichte narbenhypoplasie zeigen.

TPT, triphalangealer Daumen."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 2-Übersicht der niederländischen TPT-Familie 2. A)Abstammung der niederländischen TPT-Familie 2., (B) Bilder von patient III-2 und seinem Vater (II-2), die einen triphalangismus beider Daumen mit einem zusätzlichen Strahl auf der linken hand zeigen. (C) Bilder von Patienten II-4 und I-1, die keinen triphalangismus, aber keinen daumenwiderstand und eine leichte narbenhypoplasie zeigen. TPT, triphalangealer Daumen.ZRS-sequenzierungdna-Proben wurden aus peripherem Blut isoliert. Die Fragmente wurden mit standard-PCR amplifiziert.

Ein 834 bp-fragment abdecken der ZRS (774 bp) wurde sequenziert, die in Familienmitglieder beider Familien (UCSC Genome Browser, hg19, chr7:156583766–156584600)., Die Sequenzierung von PCR-Produkten wurde mit Big Dye Terminator 3.1 durchgeführt. Fragmente wurden auf einen ABI 3130 Sequenzanalysator geladen und genetische Analysen mit SeqScape Software (V. 3.0) durchgeführt.ResultsClinical report†" Familie 1familie 1 (Abbildung 1A) besteht aus einer Kernfamilie mit zwei betroffenen Patienten mit TPT. Der indexpatient hatte eine bilaterale isolierte TPT mit einem zusätzlichen deltaphalanx (Abbildung 1B). Keine andere angeborene hand oder andere Anomalien waren vorhanden., Die Mutter des indexpatienten wurde mit einem TPT geboren, das von einem rudimentären zusätzlichen Daumen an beiden Händen begleitet wurde, ohne eine andere hand oder angeborene Anomalie (Daten nicht gezeigt).

Der Großvater mütterlicherseits des indexpatienten hatte keine TPT oder präaxiale polydaktylie. Die klinische Untersuchung der Hände ergab jedoch eine Bemerkenswerte Breite der Daumen und eine leichte narbenhypoplasie. Obwohl das Röntgenbild des Großvaters keine Duplikation des Daumens oder triphalangismus zeigt, fällt die Breite der distalen Phalangen auf (Abbildung 1C).,†" Familie 2familie 2 umfasst eine große siebengenerationenfamilie (Abbildung 2A, Online, Abbildung 1). Der indexpatient (III-2) hatte bilaterale TPT mit präaxialer polydaktylie an der linken hand. Der Vater des indexpatienten (II-1) hatte bilaterale TPT ohne präaxiale polydaktylie (Abbildung 2B).

Alle anderen Familienmitglieder Gaben an, nicht betroffen zu sein. Obwohl die Daumen der Familienmitglieder I-1 und II-2 keine klaren Merkmale des triphalangismus zeigten, ergab eine weitere Untersuchung, dass beide Familienmitglieder eine leichte narbenhypoplasie aufwiesen und sich beiden Daumen nicht widersetzen konnten (Abbildung 2C)., In Familie 2 waren keine anderen angeborenen Anomalien vorhanden.Mutationsanalysesequenzanalyse des 774 bp ZRS, in intron 5 von LMBR1, zeigte das Vorhandensein eines heterozygoten a-zu-G-übergangs bei Familienmitgliedern 1 (G. 156584405A>G, GRCh37/Hg19). Im Anschluss an die häufiger verwendete Nomenklatur für loci von ZRS-Varianten, eingeführt von Lettice et al, 2 diese Variante kann als 165A definiert werden & gt;G Variante.2 Diese Variante war bei den betroffenen Familienmitgliedern vorhanden. Patient I-1 der Familie one trug auch eine 165A>G-Variante im ZRS, obwohl er auf beiden Seiten kein TPT hatte., Diese Variante war in den öffentlichen Datenbanken dbSNP, Clinvar und HGMD nicht vorhanden.

Darüber hinaus war diese Variante in lokal verfügbaren WGS-Datensätzen (GoNL, Wellderly, Public54) nicht vorhanden.10†" 12in Familie 2, identifizierten wir eine 295T & gt;Variante in der ZRS (G. 156584535T>C, GRCh37/Hg19). Zwei Familienmitglieder, die nicht über TPT trug die 295T>. C-Variante. Diese Variante wurde zuvor in einer britischen Familie mit leichten Fällen von TPT und reduzierter Penetranz des Genotyps berichtet.,13 Zusätzlich zeigten transgene enhancer-assays an Mäusen, dass die 295T & gt;C-Variante eine ektopische expression in der embryonalen Extremität verursacht und daher die Pathogenität dieser Variante bestätigt.DiscussionIn diesem kurzen Bericht beschreiben wir zwei TPT-Familien entweder mit einem 165A>G†™ s oder 295T & gt;C Variante im ZRS., Das Ziel dieses Papiers war es zu zeigen, dass diese Beobachtungen einer reduzierten Penetranz in TPT-Familien im Nachhinein durch milde und subklinische gliedmaßenphänotypen ohne triphalangismus verursacht werden und daher das Bewusstsein für eine Gründliche klinische Untersuchung bei Mitgliedern von TPT-Familien schärfen, von denen angenommen wird, dass Sie nicht betroffen sind.Seit der Identifizierung von ZRS durch Lettice et al.

2003 wurden 18 Varianten in ZRS in der Literatur veröffentlicht.2 4 6–9 13†" 20 diese Varianten sind im Allgemeinen vollständig penetrant und wurden in Familien mit TPT oder TPT mit präaxialer polydaktylie gefunden., Ausnahmen davon sind Punktmutationen an den Positionen 105, 404 und 406 in ZRS, die schwerere Phänotypen wie tibiahypoplasie und polysyndaktylie verursachen.2 5–9 21obwohl die meisten Varianten in ZRS als vollständig penetrant gelten, wurde eine verringerte Penetranz in mehreren TPT-Familien mit Varianten an den Positionen 295, 334, 463 und 739 in ZRS berichtet.13 14 16 17das erste Ziel dieses Papiers ist die Hypothese, dass einige dieser Beobachtungen möglicherweise nicht durch eine verringerte Penetranz des Genotyps verursacht werden, sondern durch eine subklinische expression des Phänotyps. Wir stützen unsere Hypothese, auf zwei Argumente., Erstens zeigen Familienmitglieder, von denen zunächst angenommen wurde, dass Sie nicht betroffen sind, bei entsprechender Untersuchung geringfügige Anomalien oder eine veränderte Handfunktion. In Familie 1 dieser Studie hatte der Großvater keine TPT, sondern eine offensichtliche Daumenbreite. In Familie 2 fehlten Patienten mit anfänglich normalen Daumen die oppositionsfähigkeit, die durch abnormale Entwicklungsmuster des Daumens verursacht wird. Obwohl diese Beobachtung auf drei Patienten aus zwei Familien basiert, glauben wir, dass diese Beispiele unsere postulierte Hypothese deutlich veranschaulichen.,Zweitens sind Berichte über nicht-Penetranz durchweg mit leichten Phänotypen in TPT-Familien und nicht mit schweren TPT-Phänotypen wie tibiahypoplasie und polysyndactylie assoziiert.

Dies zeigt an, dass diese Beobachtungen nur in TPT-Familien auftreten, in denen DIE shh-expression nur geringfügig gestört ist. In diesen Familien ist die Variabilität im phänotypischen Spektrum anscheinend so breit, dass Familienmitglieder mit Varianten in ZRS anstelle von TPT subklinische Phänotypen aufweisen können., Es bleibt jedoch unklar, warum die Störung von SHH bei einem Familienmitglied TPT und bei einem anderen subklinischen Phänotyp TPT verursacht. Ein Beispiel dafür, wie die intrafamiliale Variabilität erklärt werden kann, basiert auf einer berichteten Familie, in der verschiedene Grade somatischen Mosaiks mit verschiedenen Phänotypen bei betroffenen Familienmitgliedern assoziiert waren.22 Da die regulatorische Funktion von ZRS auf SHH äußerst empfindlich ist und durch timing, Ort und Aktivitätsniveau beeinflusst wird, ist es plausibel, dass die geringste Veränderung eines dieser Faktoren diese interindividuelle phänotypische variation verursachen kann.,Das zweite Ziel dieses Papiers ist, unterstreichen die Wichtigkeit der beiden Aspekte, wenn klinisch der Prüfung und Beratung von Patienten mit einer vererbten Typ von TPT. Erstens ist es wichtig, die vermuteten nicht betroffenen Familienmitglieder klinisch zu untersuchen, da diese Patienten in Ihrem täglichen Leben möglicherweise keine funktionellen Probleme haben und berichten, dass Sie nicht betroffen sind. Eine deutliche Daumenbreite, eine doppelflexionsfalte im Daumen oder eine duplizierte lunula können jedoch auf eine diskrete Neigung zur Duplizierung des Daumens oder das Vorhandensein einer zusätzlichen phalanx hinweisen., Darüber hinaus sollten auch funktionale Einschränkungen in Bezug auf daumenstärke oder mangelnden Widerstand bewertet werden.

Zweitens sollten vermutete nicht betroffene Familienmitglieder nur darüber informiert werden, dass Ihre zukünftigen Nachkommen eine bevölkerungsweite Wahrscheinlichkeit haben, TPT oder polydaktylie nach genetischer Auswertung zu haben. Zur vollständigen Beruhigung ist eine genetische Bewertung von ZRS auch für nicht betroffene Familienmitglieder leicht betroffener Patienten indiziert, um zu überprüfen, ob Sie dieselbe krankheitsverursachende Variante mit Ihren betroffenen Familienmitgliedern teilen..

Einführung das Lymphsystem ist ein Netzwerk von Gefäßen, die für die Homöostase der gesamten Körperflüssigkeit, die lipidabsorption und den Handel mit Immunzellen wichtig sind.1 2 das Lymphödem wird durch eine lymphatische Dysfunktion verursacht, die zu einem Aufbau von interstitieller Flüssigkeit in bystolic kosten pro pille den Geweben führt. Dies äußert sich in einer Schwellung der Extremitäten, normalerweise der Beine, kann jedoch auch andere Regionen oder Körperteile wie die oberen Gliedmaßen, das Gesicht, den Rumpf bystolic kosten pro pille oder den Genitalbereich betreffen. Es besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund von Störungen des immunzellhandels innerhalb des Segments der kompromittierten Lymphdrainage.,3 Lymphatische Dysfunktion innerhalb des thorax und Abdomens, hier als systemische / interne Beteiligung bezeichnet (kann aber als viszerale oder zentrale Beteiligung bezeichnet werden), kann mit Pleura-oder perikardergüssen oder Aszites auftreten, von denen jede chylous sein kann, sowie intestinale oder pulmonale lymphangiektasie, proteinverlust Enteropathie oder chylous reflux.Die International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) aktualisiert Ihre Klassifikation für vaskuläre Anomalien im Jahr 2018.,4 die gefäßfehlbildungen sind in â€combined’ untergruppiert, die mehr als einen gefäßtyp umfassen, â€simple’ (nur mit einem gefäßtyp), und diejenigen â€mit anderen anomalies’assoziiert.Lymphödem aufgrund eines mutmaßlichen genetischen entwicklungsfehlers in der Struktur oder Funktion von Lymphbahnen wird als primäres Lymphödem bezeichnet.5 Einige Entwicklungsstörungen können zu offenen strukturellen Defekten der Lymphbahnen führen und werden als lymphatische Fehlbildungen bezeichnet., Solche Fehlbildungen, wenn Sie die Lymphdrainage stören, verursachen ein Lymphödem (Fehlbildungen des Rumpfes), aber einige lymphatische Fehlbildungen bleiben als isolierte Anomalien ohne Verbindung zu den hauptlymphdrainagewegen bestehen und verursachen kein Lymphödem (nicht-Fehlbildungen des Rumpfes).6 eine primäre lymphatische Anomalie ist ein Oberbegriff, der sich auf alle lymphatischen Anomalien bezieht, die sich aus einem entwicklungsfehler ergeben.Die Diagnose des primären lymphödems basierte lange Zeit weitgehend auf dem Alter der Darstellung der Schwellung, angeboren, pubertär und spät einsetzend, mit begrenzter Differenzierung zwischen den Phänotypen., Die Entdeckung des ersten ursächlichen Gens, des vaskulären endothelialen wachstumsfaktorrezeptors 3 für die Milroy-Krankheit, zeigte, dass eine molekulare Diagnose möglich war.7 der erste st George’s Klassifizierungsalgorithmus von primären Lymphödemen und anderen primären lymphatischen Störungen war ein Versuch, eine klarere Kategorisierung von Phänotypen zu führen und die Entdeckung weiterer ursächlicher Gene zu ermöglichen.,Das Alter des Beginns blieb ein schlüsselkriterium, aber die betroffenen stellen und die damit verbundenen Merkmale, zum Beispiel dysmorphologie, distichiasis (aberrante Wimpern), Krampfadern, gefäßfehlbildungen und gliedmaßenüberwuchs, wurden ebenso berücksichtigt wie interne oder systemische Beteiligung, zum Beispiel fetale hydrops, intestinale lymphangiektasie, Pleura-und perikardergüsse und chylous reflux.

Eine Familienanamnese von Lymphödemen mit Bestimmung der Art der bystolic kosten pro pille Vererbung wurde als nützlich angesehen.,Eine strengere phänotypisierung erleichterte die Identifizierung von Untergruppen von Patienten mit derselben breiten Kategorie primärer lymphatischer Anomalie. Diese Kohorten wurden dann für molekulare Studien verwendet, um mehr kausale Gene zu identifizieren. Sobald der Genotyp bekannt war, war eine kreuzprüfung der bystolic kosten pro pille klinischen Merkmale, der Anamnese und der vererbungsmuster möglich und ein genauer Phänotyp definiert.

Untersuchungen wie die lymphoszintigraphie halfen, den Phänotyp weiter zu verfeinern und einen Einblick in die Mechanismen für die Entwicklung der lymphatischen Störung zu geben., Eine erste Aktualisierung der Klassifikation wurde 2013.9 veröffentlicht der st George’s Klassifizierungsalgorithmus soll Klinikern bystolic kosten pro pille helfen, Ihre Patienten zu kategorisieren und führen Tests in Richtung, wo möglich, eine molekulare Diagnose. Dieser Algorithmus ist criteria matching, das heißt, unter Verwendung bestimmter Schlüsselergebnisse für die Klassifizierung durch einen mehrstufigen Prozess der Geschichte nehmen, Untersuchungsergebnisse, mutationstests, etc. Der nächste Schritt mit den gesammelten Informationen besteht darin, über Naturgeschichte, Prognose und Risiko (einschließlich genetischer Beratung) zu beraten und das management zu leiten., Während eine molekulare Diagnose die spezifischste und Genaueste Diagnose liefern sollte, kann insbesondere bei den postzygoten mosaikstörungen festgestellt werden, dass ein Genotyp klinisch sehr heterogen sein kann, so dass es wahrscheinlich immer einen Platz für eine gute klinische phänotypisierung geben wird, der durch Untersuchungen unterstützt wird, um das management zu leiten.Hier präsentieren wir ein zweites update des st George’s Klassifizierungsalgorithmus neu entdeckte Gene aufzunehmen und es in Einklang mit der 2018 ISSVA-Klassifikation für vaskuläre Anomalien zu bringen.,4 Die Ergebnisse einer Prüfung, deren Ziel es war zu ermitteln, wie gut der Algorithmus, der ausgeführt wurde, als ein diagnostisches Hilfsmittel zu klassifizieren Patienten bystolic kosten pro pille mit primären lymphatischen Anomalien und Leitfaden molekulare Tests werden ebenfalls vorgestellt.MethodsSt George’s Klassifizierungsalgorithmus der primären lymphatischen anomaliesThe St George’s Klassifizierungsalgorithmus aktualisiert wurde (Abbildung 1)und dann angewendet, retrospektiv, für alle Patienten, die an der nationalen multidisziplinären â€Primären und Pädiatrischen Lymphoedema’ Klinik in St.

George’s Krankenhaus über einen Zeitraum von 1 Jahr statt., Eine sorgfältige phänotypisierung wurde sowohl aus klinischen Gründen als auch nach selektiven Untersuchungen, beispielsweise der lymphoszintigraphie, durchgeführt. Soweit möglich bystolic kosten pro pille und angemessen, wurden gezielte Gentests (dies war vor der Einführung eines Lymphödem-genpanels in unserer Einheit) für einige der in der Tabelle aufgeführten Gene durchgeführt 1.St George’s Klassifizierungsalgorithmus für primäre lymphatische Anomalien. Die fünf bystolic kosten pro pille Hauptgruppen (farbcodiert) mit Ihren verschiedenen klinischen krankheitsuntertypen.

Primäres Lymphödem ist das wichtigste klinische Merkmal in den grünen, rosa und violetten Abschnitten., Roter Text zeigt den vorgeschlagenen Gentest und/oder die Differentialdiagnose für die Untergruppe an, die angegebenen Gene erklären jedoch nicht die Krankheitsursache bei allen Patienten in jeder Gruppe. Zum Beispiel bystolic kosten pro pille werden nur 70% der Patienten mit Milroy-Krankheit durch Mutationen in FLT4/VEGFR3.33 FH, Familienanamnese erklärt. + ve, positiv.

ˆ ' bystolic kosten pro pille ve, negativ. (Bild geteilt bystolic kosten pro pille von St George’s Lymphovascular Forschungsgruppe unter der CC-BY-SA 4.0 International Lizenz auf Wikimedia Commons).,"data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " >Abbildung 1 st George’s Klassifizierungsalgorithmus für primäre lymphatische Anomalien. Die fünf Hauptgruppen (farbcodiert) mit Ihren verschiedenen klinischen krankheitsuntertypen.

Primäres Lymphödem ist das wichtigste klinische Merkmal in bystolic kosten pro pille den grünen, rosa und violetten Abschnitten. Roter Text zeigt den vorgeschlagenen Gentest und/oder die Differentialdiagnose für die Untergruppe an, die angegebenen Gene erklären jedoch nicht die Krankheitsursache bei allen Patienten in jeder Gruppe. Zum Beispiel werden bystolic kosten pro pille nur 70% der Patienten mit Milroy-Krankheit durch Mutationen in FLT4/VEGFR3 erklärt.,33 FH, Familiengeschichte.

+ ve, positiv bystolic kosten pro pille. ˆ ' ve, negativ. (Bild geteilt von St bystolic kosten pro pille George’s Lymphovascular Forschungsgruppe unter der CC-BY-SA 4.0 International Lizenz auf Wikimedia Commons).Diese Tabelle anzeigen.

Tabelle 1 eine übersicht über genetische Störungen mit primärem Lymphödem als häufigem und dominantem Merkmal, kategorisiert nach Vererbung und Alter von onsetWithin dem st George’s Klassifizierungsalgorithmus (Abbildung 1), gibt es fünf Hauptkategorien von primären lymphatischen Anomalien. Diese werden in Form von farbcodierten Abschnitten mit den einzelnen Subtypen (einschließlich Genotypen) innerhalb der Kategorien dargestellt., Definitionen einiger der verwendeten Begriffe finden Sie im Glossar der Begriffe (siehe ergänzender Online-Abschnitt).Supplemental materialFirst, der gelbe Abschnitt enthält die â € gefäßfehlbildungen mit anderen anomalies’ und die â€lymphatische missformations’ (wie in der â€Introduction’ Abschnitt definiert).Zweitens wird der patient auf Syndrome untersucht, die ein Lymphödem als nicht dominantes Merkmal aufweisen (blauer Abschnitt), beispielsweise ist der patient dysmorph mit Lernschwierigkeiten und möglicherweise anderen Anomalien.,Dann, wenn nicht offensichtlich Syndrom, und die lymphatischen Probleme sind das dominierende Merkmal, weitere Beurteilung und Untersuchungen für systemische/interne lymphatische Dysfunktion oder zentrale leitungsanomalien (zB chylothoraces, chylopericardiale effusionen, Aszites oder protein verlieren Enteropathie) durchgeführt bystolic kosten pro pille werden (rosa Abschnitt). Dazu gehören eine sorgfältige Krankengeschichte, die speziell nach der vorgeburtlichen Vorgeschichte (Z.

B. Hydrothoraces, fetale hydrops), chronischem Durchfall, Blähungen im Bauchraum oder Beschwerden bei fetthaltigen Lebensmitteln, Gewichtsverlust oder Wachstumsstörungen (bei einem Kind) oder Kurzatmigkeit bei Anstrengung fragt., Blutuntersuchungen (einschließlich serumalbumin, Immunglobuline, Lymphozyten-Teilmengen, fäkalspiegel von calprotectin oder alpha-1-antitrysin), echokardiogramme und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind hilfreich, wenn der Verdacht auf eine zentrale lymphatische Dysfunktion besteht.,Wenn keines der oben genannten Merkmale vorhanden ist, wird das Alter des Beginns verwendet, um die Gruppierung zu bestimmen. Der grüne Abschnitt befasst sich mit dem angeborenen primären Lymphödem (einschließlich Syndromen, bei denen das Lymphödem das dominierende klinische problem ist und das bei der Geburt vorhanden ist oder sich innerhalb des ersten Lebensjahres entwickelt, aber nicht mit systemischer/innerer lymphatischer Dysfunktion assoziiert ist)., Der VIOLETTE Abschnitt befasst sich mit dem spät einsetzenden primären Lymphödem (dh dem Lymphödem, das das dominierende klinische problem darstellt und sich nach dem ersten Lebensjahr entwickelt, jedoch nicht mit einer systemischen/internen lymphatischen Dysfunktion assoziiert ist).

Es wurde beschlossen, nicht zwischen pubertärem Beginn (praecox) und späterem Beginn im Leben (tarda) zu unterscheiden, als entdeckt wurde, dass ein Genotyp wie FOXC2 verursachen kann both.It ist wichtig zu beachten,dass die spezifische Diagnose bei einem Neugeborenen mit isolierten angeborenen primären Lymphödem schwierig sein kann., Ein mit Lymphödem geborenes baby kann später mit Entwicklungsverzögerung, systemischer Beteiligung, progressivem segmentalem überwachsen oder einer gefäßfehlbildung auftreten, was auf eine Diagnose in einer der anderen Kategorien hindeuten könnte. Es sollte auch betont werden, dass jeder farbcodierte Abschnitt nicht exklusiv ist. Einige somatische überwachsungsanomalien können eine signifikante innere Beteiligung aufweisen.

Das lymphoödem distichiasis-Syndrom wird auch dem violetten spät einsetzenden lymphoödem zugeordnet, da das dominante Merkmal das spät einsetzende lymphoödem ist, nicht die damit verbundenen Merkmale, die es zu einem Syndrom machen., Der Abschnitt blue â€syndromic’ bezieht sich auf Zustände mit einer Sammlung von Merkmalen, bei denen Lymphödeme nicht das Hauptmerkmal sind. Der Algorithmus soll eine klinische Diagnose leiten und Gentests anvisieren.Genetische methodikfür die Zwecke des Audits wurde eine gezielte Gentests von FOXC2, VEGFR3, CCBE1, SOX18, ras-Genen und PIK3CA durch Sanger-Sequenzierung von DNA durchgeführt, die aus Lymphozyten oder Hautfibroblasten bei Patienten extrahiert wurde, bei denen eine spezifische genetische Diagnose vermutet wurde. Dies war vor der Einführung eines Lymphödem-gen-Panels., Einige Patienten, die entweder negativ für die zielgene waren oder nicht zu den relevanten Phänotypen dieser Gene passten, wurden nach der Klassifikation In ganze exomsequenzierungskohorten (WES) aufgenommen, was dann zur Identifizierung neuer krankheitsgene wie EPHB4, GATA2, PIEZO1, gjc2 und FAT4 führte.Retrospektive Prüfung der St.

George’s Klinik für 2016A 12-monatige Retrospektive Prüfung für das Jahr 2016 (1. Januar 2016†" 31., Das Ziel des Audits war die Anteil der Patienten in jeder Kategorie für die Klassifizierung Algorithmus und betrachten den Erfolg machen, die eine molekulare Diagnose durch den Einsatz des Algorithmus. Die Prüfungskriterien erforderten, dass die Patienten in jedem Alter in unserer Fachklinik mit der Diagnose einer primären lymphatischen Anomalie mit Daten aus Krankenakten und Laborergebnissen gesehen werden konnten.ResultsResults der Retrospektive auditOver ein 12-Monats-Zeitraum im Jahr 2016, 227 Patienten, die zu sehen waren (Altersgruppe 2 Wochen-70 Jahre), 25.6% (n=58/227) davon waren neue Patienten., Über ein Drittel (38%) der in der Klinik beobachteten Patienten hatte ein primäres Lymphödem in der Familienanamnese.Nur wenige Patienten hatten vor der überweisung in die Klinik Gentests erhalten.

Gezielte Gentests wurden bei 63% (n=143) der Patienten durchgeführt. Zu dieser Zeit war kein lymphoödem-gen-panel verfügbar, Patienten wurden nur getestet, wenn der Arzt der Meinung war, dass eine vernünftige chance Bestand, eine molekulare Ursache zu finden, dh Tests wurden gezielt durchgeführt.Von den getesteten wurde die zugrunde liegende genetische Ursache in 41% identifiziert (n=59/143)., Insgesamt wurde bei 26% (59/227) aller 2016 beobachteten Patienten eine molekulare Diagnose gestellt.Gefäßfehlbildungen mit assoziierten Anomalien und lymphfehlbildungen (gelb) Diese Gruppe weist Fehlbildungen in der Struktur und organisation von Blut-und Lymphgefäßen mit einer lückenhaften segmentverteilung auf. Lymphödeme können sich in Kombination mit gefäßfehlbildungen und segmentalem überwachsen (oder gelegentlich unterwachsen) von Geweben innerhalb der geschwollenen Extremität entwickeln, beispielsweise Muskel -, Skelett-oder Fettgewebe (Abbildung 2A)., Die Kombination von Lymph-und gefäßfehlbildungen in dieser Gruppe spiegelt die gegenseitigen embryologischen Ursprünge der beiden Gefäßsysteme wider.Eine grafische Darstellung der 227 geprüften Patienten in der Klinik im Jahr 2016 und Ihrer Verteilung auf die fünf Kategorien aus Abbildung 1 (Kreisdiagramm).

(A–G) Bilder zeigen Merkmale jeder Kategorie. (A) Patienten mit postzygotischen Mutationen treten Häufig mit asymmetrischer Schwellung und segmentalem überwachsen als dieser patient auf, der für eine mutation in KRAS verantwortlich ist. (B) Netzhals beim Noonan-Syndrom., (C) in seltenen Fällen können Schwellungen weit verbreitet sein, die alle Körpersegmente betreffen, wie bei diesem Kind mit biallelischen CCBE1-Mutationen.

(D) in milderen Formen ist oft nur der Fußrücken betroffen, wie bei diesem baby mit einer VEGFR3-mutation. (E, F) Schwellung der Unteren Extremitäten und distichiasis (Pfeilspitzen in F) bei einem Patienten mit einer FOXC2-mutation. (G) das Lymphödem ist eine Hauptursache für Hauterkrankungen, und betroffene Patienten leiden an schweren und wiederkehrenden Episoden einer Hautinfektion, insbesondere an HPV-assoziierten Warzen, wie Sie bei Patienten mit GATA2-Mutationen auftreten.

GLD, generalisierte lymphatische Dysplasie.,"data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " >Abbildung 2 eine grafische Darstellung der 227 geprüften Patienten, die 2016 in der Klinik gesehen wurden, und Ihrer Verteilung auf die fünf Kategorien aus Abbildung 1 (Kreisdiagramm). (A–G) Bilder zeigen Merkmale jeder Kategorie. (A) Patienten mit postzygotischen Mutationen treten Häufig mit asymmetrischer Schwellung und segmentalem überwachsen als dieser patient auf, der für eine mutation in KRAS verantwortlich ist.

(B) Netzhals beim Noonan-Syndrom. (C) in seltenen Fällen können Schwellungen weit verbreitet sein, die alle Körpersegmente betreffen, wie bei diesem Kind mit biallelischen CCBE1-Mutationen., (D) in milderen Formen ist oft nur der Fußrücken betroffen, wie bei diesem baby mit einer VEGFR3-mutation. (E, F) Schwellung der Unteren Extremitäten und distichiasis (Pfeilspitzen in F) bei einem Patienten mit einer FOXC2-mutation.

(G) das Lymphödem ist eine Hauptursache für Hauterkrankungen, und betroffene Patienten leiden an schweren und wiederkehrenden Episoden einer Hautinfektion, insbesondere an HPV-assoziierten Warzen, wie Sie bei Patienten mit GATA2-Mutationen auftreten. GLD, generalisierte lymphatische Dysplasie.Diese Zustände sind normalerweise auf postzygotische Mutationen zurückzuführen, Z. B.

PIK3CA-bedingtes überwuchsspektrum (PROS))., Ausnahmen davon sind kapillarfehlbildungen-arteriovenöse Fehlbildungen (MIM 608354) wie das Parkes-Weber-Syndrom, die durch heterozygote keimmutationen bei RASA1 verursacht werden können.10von den 227 Patienten, die 2016 gesehen wurden, hatten 17% (n=39) ein Lymphödem, das mit vaskulären Fehlbildungen und/oder segmentalem überwachsen (oder Unterholz) assoziiert war (Abbildung 2, Kreisdiagramm) im Vergleich zu 15% im Jahr 2010.8 es wurde gezeigt, dass postzygotische funktionsgewinne in RASA1.pik3ca kann für viele der Mosaik-segmentalen überwachsungsspektrumstörungen verantwortlich sein.,11 Postzygotische Mutationen werden selten in Blutproben identifiziert und erfordern daher eine Hautbiopsie der betroffenen region. In der Kohorte 2016 stellten nur 10 Patienten (26%) hautbiopsien zur genetischen Analyse zur Verfügung, wodurch nur eine molekulare Diagnose gestellt wurde. Mehr Forschung auf diesem Gebiet ist erforderlich, um die genetische Grundlage für einige der Bedingungen in dieser Kategorie zu identifizieren., Seit der letzten überarbeitung haben wir jedoch ein viel besseres Verständnis für die Klassifizierung einiger dieser postzygotischen mosaikbedingungen gewonnen, daher wird im Online-ergänzungsabschnitt ein kurzer überblick über die neuesten Entwicklungen in diesem Bereich gegeben.Syndrome lymphoödem (blau)Syndrome, die mit primären lymphatischen Anomalien assoziiert sind, sind in Tabelle 2 aufgeführt und umfassen Chromosomenanomalien, einzelgenstörungen und prägestörungen.

Patienten, die die Klinik mit syndromischem primärem Lymphödem besuchten, machten 13% aus (n=29) (Abbildung 2, Kreisdiagramm), ähnlich den 15%, die von Connell et al.,8 Fast drei Viertel (72%, n=21) dieser Kohorte hatten eine molekulare oder chromosomale Diagnose. Die am häufigsten beobachteten Syndrome waren das Noonan-Syndrom (n=8) (Abbildung 2B), das Turner-Syndrom (n=4) und das Phelan-McDermid-Syndrom (n=3).,ndromes’ mit primärem Lymphödem als nicht-dominante Assoziation, wie im st George’s Klassifizierungsalgorithmus (Abbildung 1, blauer Abschnitt)Lymphödem mit pränataler oder postnataler systemischer Beteiligung (rosa)In einigen Bedingungen kann lymphoödem mit internen (systemischen oder viszeralen) Störungen des lymphatischen Systems innerhalb des thorax oder Abdomens assoziiert sein, zum Beispiel fetale hydrops, intestinale lymphangiektasie (präsentiert als protein-verlierende Enteropathie), pulmonale lymphangiektasie oder mit Perikard-und/oder Pleuraerguss (oft chylous) oder chylous Reflux (oft in die Genitalien)., Im großen und ganzen gibt es zwei Arten von Lymphödemen mit systemischer Beteiligung. (A) â€widespread’ Schwellung betrifft alle Segmente des Körpers (Abbildung 2C), wie Sie in der generalisierten lymphatischen Dysplasie (GLD) gesehen.

Aufgrund einer fehlerhaften Entwicklung wirkt sich die strukturelle oder funktionelle Anomalie des Lymphsystems auf den gesamten Körper aus. Ein Typ ist Hennekam-lymphangiektasie-Lymphödem syndrome12. (B€â € patchy’ Bereiche der Schwellung, zum Beispiel Linker arm und Rechtes Bein, die â€multisegmentale lymphatische dysplasia’ (MLD) genannt wurden (Abbildung 1).,Pränatal können diese Zustände bei pleuraergüssen (hydrothoraces) oder als nicht immune fetale hydrops (Flüssigkeitsansammlung in mindestens zwei Kompartimenten eines Fötus wie Bauchhöhle, pleura oder subkutanem ödem) auftreten.

Fünfzehn Prozent der nicht-immunen Fälle von hydrops sind das Ergebnis von lymphatischen Störungen, und etwa 20% sind idiopathisch, von denen einige auf noch nicht identifizierte lymphatische Anomalien zurückzuführen sein können.13In unserem audit entfielen auf diese Kohorte 12% (n=27) der Patienten (Abbildung 2, Kreisdiagramm), etwas höher als die 8% im Jahr 2010.,8 Molekulare Tests wurden an 17 Patienten durchgeführt. Neun der getesteten hatten GLD, und bei sieben wurden pathogene Varianten identifiziert (78%). Fünf hatten biallelische Varianten im PIEZO1-gen und jeweils eine mit biallelischen Varianten in FAT4 und SOX18.

Interessanterweise wurde festgestellt, dass zwei der von Connell et al.beschriebenen Familien, die Fälle 3 und 4, anschließend durch biallelische Varianten im PIEZO1-gen verursacht wurden.8 14None der acht Patienten, die mit â€patchy’ Verteilung von Lymphödemen (MLD) präsentiert, hatte eine identifizierbare molekulare Diagnose., Es wird vermutet, dass diese Patienten eine postzygotische mosaikmutation oder ein WILDES Syndrom haben könnten.15seit der letzten revision des st George’s Klassifizierungsalgorithmus veröffentlicht wurde, wurden 9 fünf neue kausale Gene identifiziert,die mit GLD und/oder nicht immun fetalen hydrops assoziiert sind. ADAMTS3,16 EPHB4,17 FAT4, 18 FBXL719 und PIEZO114 20 und werden im Online-ergänzungsabschnitt überprüft.Angeborenes Lymphödem (grün) in dieser Kategorie ist der angeborene Beginn definiert als Lymphödem, das bei der Geburt vorhanden ist oder sich innerhalb des ersten Lebensjahres entwickelt., Bilaterale Schwellung der unteren Extremitäten ist die häufigste Darstellung (Abbildung 2D), aber die Schwellung kann einseitig sein und/oder die Arme, Genitalien und/oder das Gesicht betreffen, abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. Es gibt eine Reihe verschiedener genetischer Störungen, die mit angeborenen Lymphödemen einhergehen (Tabelle 1).

Die Milroy-Krankheit (ORPHA79452. OMIM 153100) ist die häufigste form, die als Folge pathogener Varianten in FLT4/VEGFR3.21 22 die mutation kann de novo auftreten, so dass eine Familienanamnese für diese Diagnose nicht wesentlich ist., Das Lymphödem ist immer auf die unteren Gliedmaßen beschränkt, kann jedoch einseitig sein und (selten) die Genitalien betreffen. Etwa 10% der mutationsträger haben kein Lymphödem.

Föten mit Milroy-Krankheit können sich im Dritten trimester vorzeitig mit einem pedalödem und in einigen Fällen mit bilateralen hydrothoräsen, die sich vor der Geburt auflösen, präsentieren.Pathogene Varianten bei VEGFC, dem Liganden für VEGFR3, wurden ebenfalls in Verbindung mit einem angeborenen primären Lymphödem von Gordon (OMIM 615907) identifiziert, das auch die unteren Extremitäten betrifft.,23†" 26Die angeborene Kategorie repräsentiert 21% (n=47) der Patienten, die 2016 gesehen wurden (Abbildung 2, Kreisdiagramm), verglichen mit 24% in 2010.8 bei 19 der 47 (40%) Patienten, die genetisch in dieser Kategorie getestet wurden, wurde eine pathogene Variante identifiziert. Die Mehrheit (n=18) hatte pathogene Varianten, die in FLT4/VEGFR3 identifiziert wurden, und bei einem Patienten eine pathogene Variante im GJC2-Gen. Eine gjc2-mutation bei einem Patienten mit Lymphödem bei der Geburt ist ungewöhnlich, zeigt jedoch die Variabilität des Phänotyps.,Viele der Zustände, die unter den anderen Kategorien im Klassifizierungsalgorithmus aufgeführt sind, können zunächst mit angeborenem Lymphödem auftreten, aber systemische Beteiligung, fortschreitendes überwachsen oder gefäßfehlbildung können später auftreten und werden so neu klassifiziert.

Ebenso können einige Syndrome Formen mit angeborenem Lymphödem vor anderen Manifestationen auftreten, was die Diagnose manchmal schwierig macht. Somit kann die Diagnose von â€isolated’ angeborenen primären Lymphödem kann schwierig sein, in einem Neugeborenen präsentieren mit einem ödem., Daher ist eine molekulare Diagnose in der Neugeborenenperiode klinisch sehr nützlich bei der Behandlung dieser Patienten.Late-onset’ lymphoödem (lila)†Late-onsetâ € ™ lymphoödem ist definiert als präsentieren nach dem ersten Lebensjahr. Die Schwellung kann einseitig, bilateral sein oder alle vier Gliedmaßen betreffen und kann von der frühen kindheit bis zum Erwachsenenalter auftreten (Abbildungen 1 und 2E).

Einige können mit einseitiger Schwellung auftreten, aber die kontralaterale Extremität kann später beteiligt werden oder Anomalien am lymphoscintigram zeigen, selbst wenn klinisch nicht involviert., Die Phänotypen reichen auch von leicht bis schwer. Es sind derzeit fünf Gene bekannt, die mit einem spät einsetzenden Lymphödem assoziiert sind. FOXC2 (Abbildung 2F),27 gjc2,28 29 GATA2 (Abbildung 2G),30 HGF31 und CELSR132 (Tabelle 1).

Für viele Patienten bleibt die molekulare Ursache schwer fassbar, insbesondere bei Patienten mit Meige-Krankheit und spät einsetzendem (normalerweise pubertärem) einseitigem lymphoödem der unteren Extremitäten.Das spät einsetzende primäre Lymphödem machte 2016 37% (n=85) aus (Abbildung 2, Kreisdiagramm), vergleichbar mit den im Jahr 2010 gemeldeten 36%.,8 Diese Kategorie weist eine geringe Anzahl molekularer Diagnosen auf (n=12. 14%), da es derzeit keine ursächlichen Gene für die Meige-Krankheit gibt, die 36% (n=31) der Patienten in dieser Kategorie ausmachen.DiscussionThis review präsentiert eine aktualisierte st George’s Klassifizierungsalgorithmus der primären lymphatischen Anomalien und bringt es in Einklang mit der ISSVA-Klassifikation für vaskuläre Anomalien. Es zitiert acht neue erregergene seit der letzten Veröffentlichung und hebt die Bereiche hervor, in denen die genetische basis noch nicht bekannt ist., Dieses sich schnell entwickelnde Feld zeigt, dass primäre Lymphödeme und gefäßfehlbildungen sehr heterogen sind.Das audit berichtet über eine insgesamt erfolgreiche molekulare Diagnose bei 26% der Patienten, die in der Klinik gesehen wurden, aber 41% dieser Patienten, die für molekulare Tests ausgewählt wurden.

Dies ist eine erhebliche Verbesserung der rate einer molekularen Diagnose seit der Erstveröffentlichung des Algorithmus im Jahr 2010. Nur zwei ursächliche Gene waren damals bekannt. Wir können aus dem audit schließen, dass der Algorithmus beim targeting-mutationstest gut funktioniert., Darüber hinaus hat die Verwendung des Algorithmus zur Entdeckung einer Reihe von kausalen Genen geführt.

Es könnte zwar argumentiert werden, dass die Einführung des lymphoödem-genpanels keine gezielten Gentests erfordert, aber wir glauben, dass die Anpassung eines Phänotyps an ein wahrscheinliches gen verschwenderische Tests reduziert und enorm zur interpretation von Varianten von unbekannter Bedeutung beiträgt, die im Zeitalter der Sequenzierung der nächsten generation zu einem zunehmenden problem werden.,Obwohl die Bereitstellung einer molekularen Diagnose bei einem Viertel aller Patienten mit primärem Lymphödem eine erhebliche Verbesserung gegenüber dem Zeitpunkt darstellt, als der Algorithmus zuletzt überprüft wurde, ist die molekulare Diagnose bei der Mehrheit der Patienten in der St. George’s Klinik noch nicht identifiziert. Im diagnostischen Umfeld kann die Einführung der next-generation-Sequenzierung mit einem gezielten (virtuellen) â € Lymphödem gen panel’ die diagnostische rate verbessern und das phänotypische Spektrum vieler der bekannten genetischen Störungen erweitern., Das Verständnis der Anamnese der Erkrankung ermöglicht eine angemessene überwachung von beispielsweise Leukämie beim Emberger-Syndrom (GATA2) und ermöglicht Untersuchungen zu bekannten damit verbundenen Problemen, beispielsweise angeborenen Herzerkrankungen bei Patienten mit Lymphödem distichiasis-Syndrom (FOXC2).

Pränatale Diagnose für die ernsteren Bedingungen wird auch möglich. Kenntnisse über kausale Gene und Mechanismen der Pathophysiologie bieten die Möglichkeit für neue, verbesserte Behandlungen (personalisierte Medizin) (Z. B.

Säugetier-Ziel von rapamycin-Inhibitoren für progressive überwucherungsstörungen).,Abschließend werden die St George’s Klassifizierung Algorithmus für die primäre lymphatische Anomalien wurde weiter verfeinert. Mit dieser überprüfung haben wir einen Einblick in die zuletzt entdeckten Genotypen gegeben und wie dieser Algorithmus in der Klinik verwendet werden kann, um das management von Patienten mit primärem Lymphödem zu leiten.IntroductionTriphalangeal thumb (TPT) ist eine seltene angeborene handanomalie, bei der der Daumen drei statt zwei Phalangen hat. TPT wird normalerweise autosomal dominant vererbt und wird daher Häufig in betroffenen Familien beobachtet., 1994 lokalisierten Heutink et al den pathogenen Ort von TPT auf Chromosom 7q36.

1 anschließend stellten Lettice et al fest, dass Punktmutationen in der Zone der polarisierenden aktivitätsregulationssequenz (ZRS) TPT und präaxiale polydaktylie verursachen.2 das ZRS ist ein weitreichendes regulatorisches element, das sich in intron 5 von LMBR1 befindet und die Sonic Hedgehog (SHH) - expression in der embryonalen gliedmaßenknospe reguliert. Seit der Identifizierung der ZRS-region wurden 18 verschiedene Punktmutationen im ZRS in TPT-Familien berichtet.3Es gibt eine Breite phänotypische Variabilität zwischen verschiedenen Punktmutationen im ZRS., Zum Beispiel verursachen Varianten an den Standorten 323 und 739 im ZRS leichte Präsentationen von isoliertem TPT.Alternativ Wurden bei Familien mit Varianten auf position 404 und 406 im ZRS schwere Anomalien wie TPT mit tibiahypoplasie beobachtet.2 5†" 9 bei leicht betroffenen Phänotypen wird regelmäßig eine verminderte Penetranz beobachtet. In Familien, die stärker betroffen sind, wurden jedoch keine Berichte über eine verminderte Penetranz gemacht.Die Identifizierung und Meldung neuer Varianten im ZRS ist wichtig für Genotyp-Phänotyp-Korrelationen in TPT-Familien., Darüber hinaus wird es auch dazu beitragen, den genauen molekularen Mechanismus der Rolle des ZRS bei der regulation der SHH-expression in der embryonalen Extremität weiter aufzuklären.Wir berichten daher von zwei Familien mit Varianten im ZRS.

Diese Varianten wurden in niederländischen Familien mit isoliertem TPT identifiziert. Darüber hinaus teilten nicht betroffene Familienmitglieder diese Varianten mit betroffenen Familienmitgliedern., Obwohl diese Beobachtung darauf hindeutet, dass der Genotyp nicht vollständig penetrant ist, deuten kleinere Anomalien innerhalb dieser mutmaßlich nicht betroffenen Familienmitglieder eher auf eine subklinische expression eines TPT-Phänotyps als auf eine reduzierte Penetranz des Genotyps hin. Wir definieren subklinische Phänotypen als Anomalien, die von betroffenen Familienmitgliedern nicht erkannt werden, da Sie im täglichen Leben keine funktionellen Einschränkungen verursachen, aber von erfahrenen ärzten während der klinischen Aufarbeitung erkannt werden können.,Methodenklinische bewertungfamilien 1 und 2 wurden in der Ambulanz für Angeborene Anomalien der Hand und der Oberen Extremitäten am Sophia Children’s Hospital in Rotterdam, Niederlande, identifiziert.

Die Familienmitglieder wurden klinisch untersucht und von einem klinischen Genetiker konsultiert. In Familie 1 wurden periphere Blutproben von dem indexpatienten, der Mutter und dem Großvater des indexpatienten entnommen (Abbildung 1). Vom Bruder dieses Patienten wurden keine Blutproben entnommen, da er klinisch nicht betroffen war und unter dem Erwachsenenalter lag.Überblick über die Niederländische TPT-Familie 1., (A) Stammbaum der niederländischen TPT-Familie 1.

Der indexpatient ist patient III-2. (B) Röntgenbild der hand des indexpatienten. Ein zusätzlicher deltaphalanx ist in beiden Daumen vorhanden.

(C) Röntgenbild der Daumen von patient III-2. Obwohl es keinen triphalangismus gibt, sind die Daumen bemerkenswert breit. TPT, triphalangealer Daumen."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Übersicht der niederländischen TPT-Familie 1.

(A) Stammbaum der niederländischen TPT-Familie 1. Der indexpatient ist patient III-2. (B) Röntgenbild der hand des indexpatienten.

Ein zusätzlicher deltaphalanx ist in beiden Daumen vorhanden., (C) Röntgenbild der Daumen von patient III-2. Obwohl es keinen triphalangismus gibt, sind die Daumen bemerkenswert breit. TPT, triphalangeal thumb.In Familie 2, der indexpatient (III-2) besuchte mit seinen Eltern die Ambulanz für Angeborene Anomalien der Hand und der Oberen Extremitäten im Sophia Children’s Hospital in Rotterdam.

Die anderen Familienmitglieder wurden im Rahmen einer Feldstudie besucht. Eingeschlossene Familienmitglieder wurden von einem klinischen Genetiker klinisch untersucht, Fotos wurden erhalten und periphere Blutproben wurden gesammelt (Abbildung 2, online, Abbildung 1)., Während der Feldstudie wurden keine Röntgenaufnahmen erhalten.Ergänzender materialOverview der niederländischen TPT-Familie 2. A)Abstammung der niederländischen TPT-Familie 2.

(B) Bilder von patient III-2 und seinem Vater (II-2), die einen triphalangismus beider Daumen mit einem zusätzlichen Strahl auf der linken hand zeigen. (C) Bilder von Patienten II-4 und I-1, die keinen triphalangismus, aber keinen daumenwiderstand und eine leichte narbenhypoplasie zeigen. TPT, triphalangealer Daumen."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 2-Übersicht der niederländischen TPT-Familie 2.

A)Abstammung der niederländischen TPT-Familie 2., (B) Bilder von patient III-2 und seinem Vater (II-2), die einen triphalangismus beider Daumen mit einem zusätzlichen Strahl auf der linken hand zeigen. (C) Bilder von Patienten II-4 und I-1, die keinen triphalangismus, aber keinen daumenwiderstand und eine leichte narbenhypoplasie zeigen. TPT, triphalangealer Daumen.ZRS-sequenzierungdna-Proben wurden aus peripherem Blut isoliert.

Die Fragmente wurden mit standard-PCR amplifiziert. Ein 834 bp-fragment abdecken der ZRS (774 bp) wurde sequenziert, die in Familienmitglieder beider Familien (UCSC Genome Browser, hg19, chr7:156583766–156584600)., Die Sequenzierung von PCR-Produkten wurde mit Big Dye Terminator 3.1 durchgeführt. Fragmente wurden auf einen ABI 3130 Sequenzanalysator geladen und genetische Analysen mit SeqScape Software (V.

3.0) durchgeführt.ResultsClinical report†" Familie 1familie 1 (Abbildung 1A) besteht aus einer Kernfamilie mit zwei betroffenen Patienten mit TPT. Der indexpatient hatte eine bilaterale isolierte TPT mit einem zusätzlichen deltaphalanx (Abbildung 1B). Keine andere angeborene hand oder andere Anomalien waren vorhanden., Die Mutter des indexpatienten wurde mit einem TPT geboren, das von einem rudimentären zusätzlichen Daumen an beiden Händen begleitet wurde, ohne eine andere hand oder angeborene Anomalie (Daten nicht gezeigt).

Der Großvater mütterlicherseits des indexpatienten hatte keine TPT oder präaxiale polydaktylie. Die klinische Untersuchung der Hände ergab jedoch eine Bemerkenswerte Breite der Daumen und eine leichte narbenhypoplasie. Obwohl das Röntgenbild des Großvaters keine Duplikation des Daumens oder triphalangismus zeigt, fällt die Breite der distalen Phalangen auf (Abbildung 1C).,†" Familie 2familie 2 umfasst eine große siebengenerationenfamilie (Abbildung 2A, Online, Abbildung 1).

Der indexpatient (III-2) hatte bilaterale TPT mit präaxialer polydaktylie an der linken hand. Der Vater des indexpatienten (II-1) hatte bilaterale TPT ohne präaxiale polydaktylie (Abbildung 2B). Alle anderen Familienmitglieder Gaben an, nicht betroffen zu sein.

Obwohl die Daumen der Familienmitglieder I-1 und II-2 keine klaren Merkmale des triphalangismus zeigten, ergab eine weitere Untersuchung, dass beide Familienmitglieder eine leichte narbenhypoplasie aufwiesen und sich beiden Daumen nicht widersetzen konnten (Abbildung 2C)., In Familie 2 waren keine anderen angeborenen Anomalien vorhanden.Mutationsanalysesequenzanalyse des 774 bp ZRS, in intron 5 von LMBR1, zeigte das Vorhandensein eines heterozygoten a-zu-G-übergangs bei Familienmitgliedern 1 (G. 156584405A>G, GRCh37/Hg19). Im Anschluss an die häufiger verwendete Nomenklatur für loci von ZRS-Varianten, eingeführt von Lettice et al, 2 diese Variante kann als 165A definiert werden & gt;G Variante.2 Diese Variante war bei den betroffenen Familienmitgliedern vorhanden.

Patient I-1 der Familie one trug auch eine 165A>G-Variante im ZRS, obwohl er auf beiden Seiten kein TPT hatte., Diese Variante war in den öffentlichen Datenbanken dbSNP, Clinvar und HGMD nicht vorhanden. Darüber hinaus war diese Variante in lokal verfügbaren WGS-Datensätzen (GoNL, Wellderly, Public54) nicht vorhanden.10†" 12in Familie 2, identifizierten wir eine 295T & gt;Variante in der ZRS (G. 156584535T>C, GRCh37/Hg19).

Zwei Familienmitglieder, die nicht über TPT trug die 295T>. C-Variante. Diese Variante wurde zuvor in einer britischen Familie mit leichten Fällen von TPT und reduzierter Penetranz des Genotyps berichtet.,13 Zusätzlich zeigten transgene enhancer-assays an Mäusen, dass die 295T & gt;C-Variante eine ektopische expression in der embryonalen Extremität verursacht und daher die Pathogenität dieser Variante bestätigt.DiscussionIn diesem kurzen Bericht beschreiben wir zwei TPT-Familien entweder mit einem 165A>G†™ s oder 295T & gt;C Variante im ZRS., Das Ziel dieses Papiers war es zu zeigen, dass diese Beobachtungen einer reduzierten Penetranz in TPT-Familien im Nachhinein durch milde und subklinische gliedmaßenphänotypen ohne triphalangismus verursacht werden und daher das Bewusstsein für eine Gründliche klinische Untersuchung bei Mitgliedern von TPT-Familien schärfen, von denen angenommen wird, dass Sie nicht betroffen sind.Seit der Identifizierung von ZRS durch Lettice et al.

2003 wurden 18 Varianten in ZRS in der Literatur veröffentlicht.2 4 6–9 13†" 20 diese Varianten sind im Allgemeinen vollständig penetrant und wurden in Familien mit TPT oder TPT mit präaxialer polydaktylie gefunden., Ausnahmen davon sind Punktmutationen an den Positionen 105, 404 und 406 in ZRS, die schwerere Phänotypen wie tibiahypoplasie und polysyndaktylie verursachen.2 5–9 21obwohl die meisten Varianten in ZRS als vollständig penetrant gelten, wurde eine verringerte Penetranz in mehreren TPT-Familien mit Varianten an den Positionen 295, 334, 463 und 739 in ZRS berichtet.13 14 16 17das erste Ziel dieses Papiers ist die Hypothese, dass einige dieser Beobachtungen möglicherweise nicht durch eine verringerte Penetranz des Genotyps verursacht werden, sondern durch eine subklinische expression des Phänotyps. Wir stützen unsere Hypothese, auf zwei Argumente., Erstens zeigen Familienmitglieder, von denen zunächst angenommen wurde, dass Sie nicht betroffen sind, bei entsprechender Untersuchung geringfügige Anomalien oder eine veränderte Handfunktion. In Familie 1 dieser Studie hatte der Großvater keine TPT, sondern eine offensichtliche Daumenbreite.

In Familie 2 fehlten Patienten mit anfänglich normalen Daumen die oppositionsfähigkeit, die durch abnormale Entwicklungsmuster des Daumens verursacht wird. Obwohl diese Beobachtung auf drei Patienten aus zwei Familien basiert, glauben wir, dass diese Beispiele unsere postulierte Hypothese deutlich veranschaulichen.,Zweitens sind Berichte über nicht-Penetranz durchweg mit leichten Phänotypen in TPT-Familien und nicht mit schweren TPT-Phänotypen wie tibiahypoplasie und polysyndactylie assoziiert. Dies zeigt an, dass diese Beobachtungen nur in TPT-Familien auftreten, in denen DIE shh-expression nur geringfügig gestört ist.

In diesen Familien ist die Variabilität im phänotypischen Spektrum anscheinend so breit, dass Familienmitglieder mit Varianten in ZRS anstelle von TPT subklinische Phänotypen aufweisen können., Es bleibt jedoch unklar, warum die Störung von SHH bei einem Familienmitglied TPT und bei einem anderen subklinischen Phänotyp TPT verursacht. Ein Beispiel dafür, wie die intrafamiliale Variabilität erklärt werden kann, basiert auf einer berichteten Familie, in der verschiedene Grade somatischen Mosaiks mit verschiedenen Phänotypen bei betroffenen Familienmitgliedern assoziiert waren.22 Da die regulatorische Funktion von ZRS auf SHH äußerst empfindlich ist und durch timing, Ort und Aktivitätsniveau beeinflusst wird, ist es plausibel, dass die geringste Veränderung eines dieser Faktoren diese interindividuelle phänotypische variation verursachen kann.,Das zweite Ziel dieses Papiers ist, unterstreichen die Wichtigkeit der beiden Aspekte, wenn klinisch der Prüfung und Beratung von Patienten mit einer vererbten Typ von TPT. Erstens ist es wichtig, die vermuteten nicht betroffenen Familienmitglieder klinisch zu untersuchen, da diese Patienten in Ihrem täglichen Leben möglicherweise keine funktionellen Probleme haben und berichten, dass Sie nicht betroffen sind.

Eine deutliche Daumenbreite, eine doppelflexionsfalte im Daumen oder eine duplizierte lunula können jedoch auf eine diskrete Neigung zur Duplizierung des Daumens oder das Vorhandensein einer zusätzlichen phalanx hinweisen., Darüber hinaus sollten auch funktionale Einschränkungen in Bezug auf daumenstärke oder mangelnden Widerstand bewertet werden. Zweitens sollten vermutete nicht betroffene Familienmitglieder nur darüber informiert werden, dass Ihre zukünftigen Nachkommen eine bevölkerungsweite Wahrscheinlichkeit haben, TPT oder polydaktylie nach genetischer Auswertung zu haben. Zur vollständigen Beruhigung ist eine genetische Bewertung von ZRS auch für nicht betroffene Familienmitglieder leicht betroffener Patienten indiziert, um zu überprüfen, ob Sie dieselbe krankheitsverursachende Variante mit Ihren betroffenen Familienmitgliedern teilen..

Bystolic copay karte

John Rawls beginnt eine Theorie der Gerechtigkeit mit der Beobachtung, dass "Gerechtigkeit die erste Tugend der sozialen Institutionen ist, da die bystolic copay karte Wahrheit von Systemen des Denkens ist†/ jeder Mensch besitzt eine Unverletzlichkeit, die auf Gerechtigkeit beruht, die selbst das Wohlergehen der Gesellschaft als ganzes nicht außer Kraft setzen kann" 1 (P. 3). Die COVID-19-Pandemie hat zu sperren, Freiheitsbeschränkungen, Debatten über das Recht auf ärztliche Behandlung und vielen anderen Veränderungen des alltagsverhaltens von Personen geführt.

Die von ihm aufgeworfenen Rechtsfragen sind vielfältig und tiefgreifend und werden unsere Aufmerksamkeit für einige Zeit erfordern., Wie wir das rawlssche Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person respektieren können, wenn das Wohlergehen der Gesellschaften als ganzes bedroht ist, steht im Mittelpunkt einiger der schwierigen ethischen Fragen, mit denen wir konfrontiert sind, und wird in dieser Ausgabe des Journal of Medical Ethics diskutiert.Die Debatte über ICU triage und COVID-19 ist Recht gut entwickelt und diese Zeitschrift hat mehrere Artikel veröffentlicht, die Aspekte dieses Themas untersuchen und wie verschiedene Orte sich diesem Thema nähern.,2€“5 Newdick et al. Ergänzen die rechtliche Analyse von triage-Entscheidungen und kritisieren die Forderung nach einer engen Konzeption eines gesetzlichen rechts auf Behandlung und detaillierteren nationalen Richtlinien für die triage-Entscheidungen.6sie betrachten Bewertungssysteme für klinische Gebrechlichkeit, Organversagen Bewertung, und einige Zweifel an der fairness Ihrer Anwendung auf COVID-19 triage Situationen. Ihr argument scheint Fälle des sogenannten McNamara-Irrtums hervorzuheben., US - Verteidigungsminister Robert McNamara benutzte feindliche körperzählungen als Maß für militärischen Erfolg während des Vietnamkrieges.

Der Irrtum tritt also auf, wenn wir uns ausschließlich auf quantifizierbare überlegungen verlassen, auf die Vernachlässigung lebenswichtiger qualitativer, schwer zu messender oder anfechtbarer Merkmale.6 Newdick et al weisen auf variation in der Beurteilung, Subtilität im Zustand und andere Faktoren als Gründe, warum es irreführend ist scoring-Systeme als â€objective’ tests für triage zu präsentieren., Dabei unterscheiden Sie zwischen Verfahrens-und ergebniskonsistenz, was wichtig ist, und weisen auf Unterschiede hin, die Rawls zwischen den verschiedenen Formen der Verfahrensgerechtigkeit gezogen hat. Während wir hoffen könnten, ein triage-Protokoll zu entwickeln, das prozedural fair ist und zu einem fairen Ergebnis kommt (was Rawls perfekte Verfahrensgerechtigkeit nennt, S. 85), gibt es wenig Aussicht darauf.

Wie Sie beobachten, können vernünftige Menschen den Ergebnissen, die wir bei der Zuweisung von Gesundheitsressourcen anstreben sollten, nicht Zustimmen, und ICU triage für COVID-19 ist keine Ausnahme., Stattdessen sollten wir auf einen transparenten und fairen Prozess hinarbeiten, den Rawls als unvollkommene Verfahrensgerechtigkeit bezeichnen würde (S. 85). Sein Beispiel HIERFÜR ist ein Strafverfahren, in dem wir Prozesse annehmen, von denen wir glauben, dass Sie unsere beste chance sind, Schuld zu bestimmen, die jedoch nicht die Wahrheit eines Urteils garantieren, und dies ist ein Grund, warum Sie transparent und konsistent sein müssen (S.

85)., Ihr Vorschlag besteht darin, Patienten in drei große Kategorien zu unterteilen. Hohe, mittlere und niedrige Priorität, mit dem Gedanken, dass eine Reihe von überlegungen von einer entsprechend konstituierten klinischen Gruppe in diese Bewertung einfließen könnten.Ballantyne et al stellen ein weiteres Problem in Frage, das für die Debatte über DIE covid-19-triage von zentraler Bedeutung ist.4 Sie beschreiben, wie versorgungsmaßnahmen wie QALYs, Leben gerettet scheinen in Spannung mit Gerechtigkeit zu sein. Ihr zentraler Punkt ist, dass die Intensivstation für COVID-19 zwecklos sein kann, und das ist ein Grund zu der Frage, wie viel Gewicht der Gleichberechtigung des Zugangs zur Intensivstation für COVID-19 beigemessen werden sollte., Sie behaupten, dass es wenig Sinn macht, jemanden auf die Intensivstation zuzulassen, wenn die Intensivstation nicht in Ihrem besten Interesse ist.

Stattdessen sollte der Bereich der Gerechtigkeit die Verhinderung "behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen demografischen oder geografischen Gruppen" umfassen, und für COVID-19 bedeutet dies, über den Zugang zur Intensivstation hinauszuschauen. Ihr zentrales argument lässt sich wie folgt zusammenfassen.Die Maximierung des Nutzens kann bestehende gesundheitliche Ungleichheiten beseitigen.Die Mehrheit derjenigen, die auf der Intensivstation nach COVID-19 suchen, wird sterben.Die Aufnahme von gebrechlichen oder komorbiden Patienten auf die Intensivstation wird diesen Gruppen wahrscheinlich mehr Schaden als nützen.,Daher ist es unwahrscheinlich, dass ein besserer Zugang zur Intensivstation die gesundheitsgerechtigkeit für diese Gruppen fördert.Das Eigenkapital für Personen mit gesundheitlichen Ungleichheiten im Zusammenhang mit COVID-19 sollte auf alle Dienstleistungen ausgeweitet werden, die ein system bieten könnte.Brown et al argumentieren für covid-19-immunitätspässe und das folgende fasst eines der schlüsselargumente in Ihrem Artikel zusammen.7COVID-19-immunitätspässe sind eine Möglichkeit, ein geringes persönliches und Soziales Risiko nachzuweisen.Denjenigen, die ein geringes persönliches Risiko und ein geringes Soziales Risiko durch COVID-19 haben, sollten mehr Freiheiten eingeräumt werden.,Wenn Menschen mit immunitätspässen größere Freiheiten gewähren, werden diejenigen diskriminiert, die keine Pässe haben.Ein geringes persönliches und Soziales Risiko und die Erhaltung der gesundheitssystemkapazität sind relevante Gründe, um zwischen denen, die Immunität haben, und denen, die dies nicht tun, zu unterscheiden.Brown et al betrachten dann eine Reihe potenzieller Probleme mit immunitätspässen, von denen viele justizprobleme sind. Ressentiments gegen diejenigen, die keinen immunitätspass besitzen, sowie ein Verlust des sozialen Zusammenhalts, der für die Reaktion auf COVID-19 von entscheidender Bedeutung ist, sind mögliche Nachteile., Es gibt auch das Potenzial, diejenigen zu fördern, die immun sind, wirtschaftlich, und es könnte bestehende Ungleichheiten verewigen.

Ein wesentlicher Einwand, der für die Gerechtigkeit vieler Politiker ein problem darstellt, ist das freifahren. Einige könnten betrügerische immunitätspässe schaffen und sogar eine absichtliche Exposition gegenüber dem virus auslösen. Brown et al schlagen vor, dass Abschreckung und Bestrafung potenzielle Lösungen sind und Sie in guter Gesellschaft sind, da die Rawlsianische Lösung für das freifahren darin besteht, dass Gesetz und Regierung die notwendigen Korrekturen korrigieren.' (p., 268) Elfen und Hering konzentrieren sich auf eine Reihe ethischer Prinzipien, die dazu dienen, diejenigen zu leiten, die politische und individuelle Entscheidungen über die von der Pandemie betroffene Bereitstellung der sozialen Fürsorge für Erwachsene treffen.8 Sie kritisieren die britische government’s Rahmen für schweigen darüber, was angesichts des Konflikts zwischen den Prinzipien zu tun.

Sie schlagen vor, dass die vorherrschenden Werte im Rahmen auf Autonomie und Individualismus basieren, und argumentieren, dass es gute Gründe gibt, Autonomie in der Politik über COVID-19 nicht vorrangig zu machen., Dazu gehört, dass Informationen über COVID-19 unvollständig sind, sodass niemand über Entscheidungen über seine Gesundheit so informiert sein kann. Die zweite ist eine, die die Wichtigkeit hervorhebt, unsere gegenwärtigen ethischen Herausforderungen durch die Linse der Gerechtigkeit oder anderer ethischer Konzepte wie Gemeinschaft oder Solidarität zu betrachten, die es uns ermöglichen, kollektive Verpflichtungen und Interessen zu formulieren. Sie beobachten, dass COVID-19 gezeigt hat, wie Gesundheit und unser Leben miteinander verbunden sind.

Was ein Individuum tut, kann tiefgreifende Auswirkungen auf die Gesundheit vieler anderer haben.,Ihre Ansicht ist, dass appelle an die Selbstbestimmung für COVID-19 hohl sind und Ihr vorgeschlagenes Heilmittel uns dazu bringt, darüber nachzudenken, was das liberale Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person bedeutet. Sie erklären dworkin’s Konto von "assoziativen Verpflichtungen", die innerhalb einer Gruppe auftreten, wenn Sie Besondere Rechte und Pflichten einander anerkennen. Diese Verpflichtungen sind eine Möglichkeit, gemeinschaftsüberlegungen Gewicht zu verleihen, ohne in einen ausgewachsenen Utilitarismus zu verfallen und gleichzeitig die Unverletzlichkeit von Personen zu respektieren.,Die COVID-19-Pandemie treibt die ethische Beratung in neue Richtungen und viele von Ihnen wenden sich der medizinischen Ethik mit einem größeren Schwerpunkt auf Gerechtigkeit und verwandten ethischen Konzepten zu.Einführung da sich COVID-19 International ausbreitete, wurden die Gesundheitsdienste in vielen Ländern überfordert.

Eine der hauptmanifestationen war der Mangel an Intensivbetten, der zu einer dringenden Diskussion über die gerechte Verteilung führte. In den ersten Debatten über die Zuweisung von knappen Intensivstation (ICU) Ressourcen, gab es Optimismus über die â € good’ ICU Zugang., Anstatt jedoch eine lebensrettende intervention zu sein, begannen Mitte April Daten aufzutauchen, die zeigten, dass die meisten kritischen Patienten mit COVID-19, die Zugang zu einem Beatmungsgerät erhalten, die Entlassung nicht überleben. Die überlebenden verlassen die Intensivstation mit erheblicher Morbidität und einem langen und unsicheren Weg zur Genesung.

Diese Realität wurde in den bioethikdebatten über die ICU-triage im März und April 2020 nicht anerkannt., Im Mittelpunkt dieser Widersprüche standen zwei Annahmen. Erstens, dass die Aufnahme auf der Intensivstation eine wertvolle, aber knappe Ressource im pandemiekontext war. Und zweitens, dass sowohl Eigenkapital-als auch nutzenüberlegungen wichtig waren, um zu bestimmen, welche Patienten Zugang zur Intensivstation haben sollten.

In diesem Artikel erklären wir, wie Knappheit und Wert in der frühen ICU COVID-19 triage Literatur verschmolzen wurden, was zu übermäßigem Optimismus über die â € ™ good’ ICU Zugang, die wiederum getankt equity-basierte Argumente für ICU Zugang., Dabei wurden ethische Fragen in Bezug auf einen Gerechten Zugang zur end-of-life-Versorgung im weiteren Sinne vernachlässigt.Gerechtigkeit erfordert die Vermeidung vermeidbarer oder behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen, demografischen oder geografischen Gruppen.1 Wie man eine equity-Linse am besten auf Verteilungsfragen anwendet, hängt von der Art der betreffenden Ressource ab. Die gerechte Verteilung der Intensivbetten ist wesentlich komplexer als die gerechte Verteilung anderer Güter, die bei einer Pandemie knapp sein könnten, wie Masken oder Impfstoffe. ICU (insbesondere das, was intubation und Belüftung beinhaltet), mechanische Beatmung) ist eine belastende Behandlungsoption, die zu erheblichen suffering—sowohl kurz-als auch langfristig führen kann.

Inwieweit diese Belastungen gerechtfertigt sind, hängt von der nutzenwahrscheinlichkeit ab, und dies hängt vom klinischen status des Patienten ab. Die Menschen sind zu Recht besorgt über die negativen Auswirkungen des Ausschlusses von Patienten von der Intensivstation aufgrund bereits bestehender komorbiditäten, die sich direkt auf die Prognose auswirken, insbesondere wenn diese mit sozialen Nachteilen übereinstimmen und diese widerspiegeln., Dies bedeutet jedoch nicht, dass ältere, gebrechliche oder komorbide Patienten aus Gründen der Gerechtigkeit auf die Intensivstation eingeliefert werden sollten, wenn dies möglicherweise nicht in Ihrem besten Interesse liegt.ICU triage debattedie COVID-19-Pandemie erzeugte eine außerordentliche Nachfrage nach Kritischer Versorgung und erforderte harte Entscheidungen darüber, wer mutmaßliche lebensrettende Interventionen wie die Aufnahme auf die Intensivstation erhalten wird., Die Debatte konzentrierte sich darauf, ob ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl der geretteten Leben (oder Lebensjahre) zu maximieren, durch gerechtigkeitsüberlegungen ergänzt werden sollte, die versuchen, die Rechte und Interessen von Mitgliedern marginalisierter Gruppen zu schützen. Der utilitaristische Ansatz verwendet Kriterien für den Zugang zur Intensivstation, die sich auf die Fähigkeit konzentrieren, davon zu profitieren, verstanden als überleben.2 es wurden Zusätzliche eigenkapitalüberlegungen angeführt, um die Kriterien zu lockern, um einer vielfältigeren Gruppe von Menschen die Möglichkeit zu geben, auf die Intensivstation zu gelangen.,3 4qualitätskritische Kritik beruht auf der Sorge, dass ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl (oder Länge) der geretteten Leben zu maximieren, die Ungleichheit der überlebensraten zwischen Gruppen verschärfen kann.

Dieses diskriminierungspotenzial wird verstärkt, wenn triage-tools das Alter als proxy für die Leistungsfähigkeit nutzen oder stark Auf Qualitätsanpassende Lebensjahre (QALYs) angewiesen sind, die Menschen mit Behinderungen benachteiligen.,5 6 Selbst wenn diese Fallstricke vermieden werden, können Politiken, die auf der Maximierung der ersparten Leben basieren, bestehende soziale Ungleichheiten beseitigen, da diejenigen, die am ehesten von der Behandlung profitieren, privilegierte Personen sind, die mit einem besseren Gesundheitszustand in die Pandemie kommen als weniger begünstigte Menschen. Diejenigen aus niedrigeren sozioökonomischen Gruppen und / oder einigen ethnischen Minderheiten weisen hohe raten von zugrunde liegenden komorbiditäten auf, von denen einige prognostisch relevant für COVID-19-Infektionen sind., Die Ethik der öffentlichen Gesundheit erfordert, dass wir anerkennen, wie scheinbar Neutrale triage-tools diese Unterschiede widerspiegeln und verstärken, insbesondere wenn die Auswirkungen tödlich sein können.7aber die Debatte über nutzen und nutzen ist komplexer als es zunächst erscheint. Sowohl der nutzen und Eigenkapital-Ansatz für ICU triage beginnen mit der Annahme,dass ICU ist ein wertvolles good†" der Streit ist, wie es am besten zuzuteilen.

Die Aufnahme auf der Intensivstation als Seltenes gutes rationierungsobjekt hat den (vermutlich unbeabsichtigten) Effekt, dass der Zugang zu Kritischer Versorgung sehr Ansprechend aussieht und kognitive Verzerrungen auslöst., Psychologen und Vermarkter wissen, dass Knappheit verkauft.8 Menschen schätzen eine Ware mehr, wenn Sie schwer oder gar nicht zu bekommen ist.9 Wenn es einen Wettbewerb um knappe Ressourcen gibt, konzentrieren sich die Menschen weniger darauf, ob Sie die Ressource wirklich brauchen oder wollen. Die Priorität wird die Sicherung des Zugriffs auf die Ressource.Kliniker sind nicht immun gegen knappheitsbedingte kognitive Verzerrungen., Kliniker, die Patienten mit COVID-19 behandeln, arbeiten unter Bedingungen einer erheblichen Informationsüberflutung, jedoch ohne die qualitativ hochwertige klinische Forschung (die aus großen Datensätzen und strengen Methoden generiert wird), die normalerweise zur Entscheidungsfindung zur Verfügung steht. Die Kombination aus überwältigender Anzahl von Patienten, hoher Schärfe und Unsicherheit in Bezug auf best practice ist zutiefst angstauslösend., In diesem Zusammenhang ist es nicht verwunderlich, dass Sie zumindest in den frühen Stadien der Pandemie möglicherweise nicht über die psychologische Bandbreite verfügen, um Annahmen über die Vorteile der Aufnahme auf die Intensivstation für Patienten mit schweren Erkrankungen in Frage zu stellen.

Zagury-Orly und Schwartzstein haben vor kurzem argumentiert, dass der Gesundheitssektor akzeptieren muss, dass doctors’ Argumentation und Entscheidungsfindung anfällig für menschliche ängste sind und in â € œâ€ / Aufwand †gutâ € ™ für unsere Patienten zu tun, können wir Opfer von kognitiven Verzerrungen und therapeutischen errorsâ € fallen.,10wir schlagen vor, dass die Globale öffentlichkeit und Panik in Bezug auf ICU triage verzerrte Einschätzungen des besten Interesses und Entscheidungen über die Zulassung zur ICU und schräge ethische Debatte verzerrt. Dies hat das Potenzial, wichtige Entscheidungen in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit COVID-19 zu gefährden.Die aufkommende Realität der Intensivstation im Allgemeinen wird die Mehrheit der Patienten, die auf der Intensivstation wegen COVID-19 beatmet werden, sterben., Obwohl der Vergleich von Daten aus verschiedenen Gesundheitssystemen aufgrund unterschiedlicher Zulassungskriterien für die Intensivstation eine Herausforderung darstellt, zeichnen sich klare trends in Bezug auf Personen ab, die sich kritisch unwohl fühlen und eine mechanische Beatmung benötigen. Neue Daten zeigen Fall Sterblichkeitsraten von 50% –88% für beatmeten Patienten mit COVID-19.

In China11 und Italien hat etwa die Hälfte derjenigen mit COVID-19, die beatmungsunterstützung erhalten, nicht überlebt.12 in einer kleinen Studie in Wuhan Betrug die intensivsterblichkeitsrate unter denjenigen, die invasive mechanische Beatmung erhielten, 86% (19/22).,Interessanterweise Betrug Die rate unter denjenigen, die eine weniger intensive nichtinvasive Beatmung (NIV)1 erhielten, immer noch 79% (23/29).Eine Analyse von 5700 Patienten in der Gegend von New York City ergab, dass die Mortalität für diejenigen, die mechanische Beatmung erhielten, 88% Betrug.14 im Vereinigten Königreich wurden nur 20% derjenigen, die eine mechanische Beatmung erhalten haben, lebend entlassen.15 Daher muss die sehr Reale Möglichkeit der medizinischen Sinnlosigkeit in Bezug auf die Beatmung in COVID-19 sein considered.It ist auch wichtig, die Komplikationen und Nebenwirkungen zu berücksichtigen, die in einem ICU Kontext auftreten., Diese Patienten sind anfällig für im Krankenhaus erworbene Infektionen wie beatmungsbedingte Pneumonien mit hohen Sterblichkeitsraten,16 Neuropathien, myopathien und Hautschäden. Signifikante langfristige Morbidität (körperliche, geistige und emotionale Herausforderungen) kann auch von Menschen erlebt werden, die eine längere Beatmung auf der Intensivstation überleben.,12 18 unter normalen (nicht pandemischen) Umständen erleben viele INTENSIVPATIENTEN eine signifikante Muskelatrophie und-Dekonditionierung, Schlafstörungen, schwere Müdigkeit, 19 posttraumatische Belastungsstörung,20 kognitive Defizite,21 Depressionen,Angstzustände, Schwierigkeiten bei täglichen Aktivitäten und Verlust der Beschäftigung.22 Obwohl es zu früh ist, um Daten über die langfristigen Ergebnisse von ICU überlebenden im spezifischen Kontext von COVID-19 zu haben, prognostiziert die UK Chartered Society of Physiotherapy einen â € tsunami von Rehabilitations needs’ als Patienten mit COVID-19 beginnen entlassen werden.,23 die indirekten Auswirkungen der pflegebelastung sollten ebenfalls nicht unterschätzt werden, da Untersuchungen zeigen, dass die Betreuung von Patienten, die eine kritische Krankheit überlebt haben, für die Mehrheit der Pflegekräfte zu hohen depressiven Symptomen führt.24Die aufkommenden mortalitätsdaten für Patienten mit covid-19 zugelassen ICU†" in Verbindung mit dem, was bereits über die Morbidität der ICU survivors—bekannt ist, hat erhebliche Auswirkungen auf die utility–equity Debatten über die knappen Ressourcen der ICU Betten zuzuweisen., Erstens untergraben Sie das nutzenargument, da es wenig Beweise dafür zu geben scheint, dass die Aufnahme auf der Intensivstation zu besseren Ergebnissen für Patienten führt, insbesondere wenn die langfristige Morbidität der erweiterten Aufnahme auf der Intensivstation in das Gleichgewicht von Belastungen und Vorteilen einbezogen wird. Für einige Patienten, vielleicht viele, werden die Belastungen der Intensivstation die begrenzten potenziellen Vorteile nicht überwiegen.

Zweitens stellen die schlechten überlebensraten den auf Eigenkapital basierenden Anspruch auf bevorzugten Zugang zur Behandlung von Mitgliedern benachteiligter Gruppen in Frage., Insbesondere ist es unwahrscheinlich, dass die Aufnahme gebrechlicher oder komorbider Patienten auf die Intensivstation zur Erreichung Ihrer Ziele für diese Bevölkerungsgruppen ein höheres überleben erreicht, erhöht jedoch das Risiko von Komplikationen und kann letztendlich Ihr leiden verschlimmern oder verlängern.Die hohen Anteile von Menschen, die trotz der Aufnahme auf der Intensivstation sterben, machen es besonders wichtig zu überlegen, was bessere oder schlechtere Erfahrungen des Sterbens mit COVID-19 darstellen könnte, und wie die Aufnahme auf der Intensivstation die Wahrscheinlichkeit eines â€good’ Todes beeinflusst., Kritische Betreuung kann die Fähigkeit der Patienten beeinträchtigen, mit Ihren Familien während der Endphase Ihres Lebens zu kommunizieren und zu engagieren†" im Rahmen eines intubierten, beatmeten Patienten ist dies eindeutig.Angesichts der hohen raten der medizinischen Sinnlosigkeit bei Patienten mit COVID-19 auf der Intensivstation, der sehr erheblichen Risiken für weiteres kurz-und langfristiges leiden und der Kompromittierung wichtiger psychosozialer Bedürfnisse wie der Kommunikation mit unseren Familien in der Endphase des Lebens muss unser ethischer Rahmen breiter sein als die ICU-triage., Ho und Tsai argumentieren, dass â € œIn eine effektive und effiziente Zuweisung von Ressourcen im Gesundheitswesen sowie physische und psychische Schäden in Betracht ziehen, die bei der Verlängerung des Sterbens Prozess entstehen können, gibt es eine kritische Notwendigkeit, end-of-life-Pflege-Planung auf der Intensivstation neu zu gestalten.”25 Wir schlagen vor, dass der Fokus auf aktienanliegen während der Pandemie erweitert werden sollte, um allen Menschen, die Sie benötigen, Zugang zu einem höchstmöglichen standard der end-of-life-Versorgung zu bieten., Dies erfordert Aufmerksamkeit auf die Minimierung von Hindernissen für den Zugang zu kulturell sicherer Pflege in den folgenden miteinander verbundenen Bereichen. Palliativversorgung sowie Kommunikations-und Entscheidungsunterstützung und fortschrittliche Pflegeplanung.Palliative careScaling up palliativ - und hospizversorgung ist ein wesentlicher Bestandteil der covid-19-Pandemie-Reaktion. Die Vermeidung einer nicht vorteilhaften oder unerwünschten hochintensiven Pflege ist entscheidend, wenn die Kapazität des Gesundheitssystems gestresst ist.26 Palliative care konzentriert sich auf symptommanagement, Lebensqualität und Tod sowie ganzheitliche Betreuung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Gesundheit.,27 Evidenz aus Italien hat Empfehlungen ausgelöst, dass â € œregierungen müssen dringend den wesentlichen Beitrag von Hospiz und Palliativmedizin zur COVID-19-Pandemie erkennen, und sicherstellen, dass diese Dienste in das Gesundheitssystem integriert sind Reaktion.”28 Rapid palliative care policy Veränderungen wurden umgesetzt, die in Reaktion auf COVID-19 in Italien, auch mehr Unterstützung in der Gemeinschaft ändern Sie in den Einstellungen im Aufnahme-Kriterien und täglich telefonische Unterstützung für Familien.,28 Um diesem erhöhten Bedarf gerecht zu werden, sollten Hospiz-und palliativpflegepersonal in die Zuweisung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) einbezogen und mit geeigneten Schulungen zur Infektionsprävention und-Kontrolle im Umgang mit Patienten mit COVID-19-oder hochrisikobereichen ausgestattet werden.Es muss auch darauf geachtet werden, die Versorgungsleitungen für wichtige Medikamente gegen Schmerzen, Stress und Sedierung aufrechtzuerhalten.

Patienten können aufgrund bestehender komorbiditäten Schmerzen verspüren, aber auch Schmerzen infolge übermäßigen Hustens oder Immobilität durch COVID-19 entwickeln., Solche Symptome sollten mit bestehenden Ansätzen zur Schmerzbehandlung behandelt werden.27 Versorgungsleitungen für essentielle Medikamente für not-und Schmerzmanagement, einschließlich fentanyl und midazolam sind in den USA bedroht und propofol†"verwendet in terminal sedationâ€" kann auch knapp sein.29 die Herausforderungen verschärfen sich, wenn Menschen, die aus verschiedenen Gründen die Aufnahme in ein Krankenhaus vermeiden oder nicht sichern können, zu Hause mit COVID-19 schnell abnehmen (der Zeitrahmen für die Anerkennung, dass jemand stirbt, kann kürzer sein als der, über den hospizdienste zu Hause normalerweise Menschen unterstützen)., Es gibt wachsende Debatte über die faire Verteilung von neuartigen drugs†" manchmal als Teil der Laufenden klinischen trials—covid-19 mit heilender Absicht zu behandeln.2 30 wir müssen aber auch auf die gerechte Verteilung der Medikamente achten, die zur Linderung von leiden und sterben erforderlich sind.Kommunikation und end-of-life-Entscheidungsfindung unterstützungend-of-life-Planung kann besonders schwierig sein, weil Patienten, Familienmitglieder und Gesundheitsdienstleister oft unterscheiden sich in dem, was Sie am wichtigsten in der Nähe des Endes des Lebens betrachten.31 Weniger als die Hälfte der ICU physicians—40,6% in Ländern mit hohem Einkommen und 46.,3% in low–mittleren Einkommen countries—fühlen sich wohl halten end-of-life-Gespräche mit patients’ Familien.25 Da die Intensivstationen platzen und die Gesundheitsdienstleister unter außergewöhnlichem Druck stehen, wird Ihre Fähigkeit, Entscheidungen am Lebensende effektiv zu unterstützen und das sterben zu erleichtern, verringert.Dies deutet auf einen Bedarf an spezialisierten COVID-19-kommunikationsunterstützungsteams hin, Analog zur Idee spezialisierter ICU-triage-teams, um die Konsistenz der Entscheidungsfindung über ICU-Zulassungen/ - Entladungen sicherzustellen und die moralische und psychische Belastung von Gesundheitsdienstleistern während der Pandemie zu reduzieren.,32 Diese unterstützungsteams könnten aktuelle Informationsvorlagen für Patienten und Familien bereitstellen, die Entscheidungsfindung, die Entwicklung von advance care plans (ACPs) unterstützen und als Verbindung zwischen Familien (verhindert, dass Sie im Krankenhaus sind), dem Patienten und dem klinischen team fungieren. Einige Menschen mit Behinderungen können zusätzliche Kommunikationsunterstützung benötigen, um sicherzustellen, dass patients’ Bedürfnisse an alle Gesundheitsdienstleister kommuniziert werden.33 Dies ist besonders wichtig, wenn Betreuer und Besucher nicht anwesend sein können.,Um eine wirksame und angemessene Unterstützung auf gerechte Weise zu gewährleisten, müssen die Kommunikationsteams diejenigen mit den entsprechenden Fähigkeiten für die Betreuung verschiedener Bevölkerungsgruppen einbeziehen, darunter Dolmetscher, spezialisierte Sozialarbeiter, behindertenanwälte und verbindungsbeamte für kulturelle Unterstützung für ethnische und religiöse Minderheiten. Patientengruppen, die bereits vergleichsweise schlechte Gesundheitsergebnisse aufweisen, benötigen dedizierte Ressourcen.

Diese unterstützungsressourcen sind unerlässlich, wenn wir die Bedenken, die im pandemiekontext auftreten, wirklich abschwächen wollen., Beispiele für spezifische Kommunikations-und versorgungsstrategien zur Unterstützung von Patienten finden Sie in Feld 1.Kasten 1 Unterstützung von Kommunikation und mitfühlender Fürsorge während COVID-19 trotz des manchmal überwältigenden Drucks der Pandemie investieren Gesundheitsdienstleister weiterhin in Kommunikation, mitfühlende Fürsorge und Unterstützung am Lebensende. An einigen stellen haben ärzte Fotos von Ihren Gesichtern gemacht und diese auf die Vorderseite Ihrer PSA geklebt, so dass die Patienten â€see’ Ihr Gesicht.,37 in Singapur werden Patienten, die positiv auf SARS-CoV-2 testen, in Gesundheitseinrichtungen unter Quarantäne gestellt, bis Sie zwei aufeinanderfolgende negative tests erhalten. Patienten können mehrere Wochen im Krankenhaus isoliert werden.

Um diese Belastung für die Patienten zu erleichtern, haben sich die Gesundheitsdienstleister die â€zweite family’ genannt und aus dem Weg gegangen Pflege sowie Behandlung zur Verfügung zu stellen. Anderswo, medizinische, pflegerische und multidisziplinäre teams nutzen internet-basierte Geräte â€virtual’ Besuche und Kontakt zwischen Patienten und Ihren lieben zu ermöglichen.,38 Einige Zentren bieten Mitarbeiter mit Masken mit einer durchsichtigen fensterscheibe, die den Mund des Trägers zeigt, effektive Kommunikation mit Patienten mit Hörverlust zu unterstützen, die auf Lippenlesen verlassen.39Advance care planningACPs Zielen darauf ab, Entscheidungen Autonomer Patienten zu respektieren, wenn Sie Ihre Kapazität verlieren. Es ist jedoch auch in normalen Zeiten eine Herausforderung, mit Patienten und Ihren Angehörigen über klinische Prognosen, Behandlungsmethoden und mögliche End-of-life-Versorgung zu sprechen., Während COVID-19 werden die Herausforderungen durch Unsicherheit und Dringlichkeit, das fehlen von familiärer Unterstützung (aufgrund von besucherbeschränkungen) und das tragen von PSA durch Kliniker und Betreuer verschärft.

Schutzausrüstung kann eine gewaltige Barriere zwischen dem Patienten und dem Anbieter schaffen, oft zusätzlich zu dem patient’s Gefühl der isolation und Angst. Ein Australischer palliativmediziner mit Erfahrung in Katastrophengebieten arbeiten, argumentiert, dass â € œPPE Gesicht verschleiern kann, normale menschliche Berührung einschränken und eine ungewohnte Kluft zwischen Ihnen und Ihrem Patienten schaffen.,die physischen und psychischen Barrieren von PSA in Verbindung mit dem Druck der hohen klinischen Belastungen scheinen nicht förderlich für mitfühlende Diskussionen über patients’ End-of-life-Präferenzen. In der Tat zeigte eine Studie in Singapur während der SARS-Epidemie 2004 die Barriere, die PSA für eine mitfühlende End-of-life-Versorgung darstellt.35kliniker können angesichts der beispiellosen Natur und des Ausmaßes der Pandemie und des aufkommenden klinischen Wissens über die ätiologie der Krankheit und (vielleicht besonders) über die Prognose Schwierigkeiten haben, bestehende ACPs im Kontext von COVID-19 zu interpretieren., Dies deutet auf die Notwendigkeit von COVID-19-spezifischen ACPs hin.

Wenn möglich, sollte eine proaktive Planung bei Hochrisikopatienten, gebrechlichen, Patienten in der häuslichen Pflege und solchen mit erheblichen zugrunde liegenden morbiditäten erfolgen. Idealerweise sollten diese Gespräche vor der Krankheit stattfinden, bekannte Gesundheitsdienstleister und Betreuer einbeziehen, nicht durch PSA behindert werden oder zeitlichen Einschränkungen durch akutversorgungskontexte unterliegen., Eine systematische überprüfung ergab, dass Patienten, die vorsorge-oder palliativmedizinische Interventionen erhielten, durchweg ein Muster in Richtung verminderter ICU-Aufnahme und reduzierter ICU-Aufenthaltsdauer zeigten.36schlusswie es schwierig und Komplex ist, equity-Bedenken in Bezug auf die Intensivstation und die end-of-life-Versorgung von Patienten mit COVID-19 am besten auszuräumen. Versuche, klinische Kriterien zu erweitern, um Patienten mit schlechteren Prognosen Zugang zur Intensivstation aus eigenkapitalgründen zu geben, können in weniger Leben overallâ € gespeichert führen " dies kann durchaus gerechtfertigt sein, wenn der Zugang zur Intensivstation Vorteile für diese â€equity’ Patienten verleiht., Aber wir müssen tokenistische gesten vermeiden equity†" Patienten mit schlechten prognostischen Indikatoren auf der Intensivstation zuzulassen, um ein eigenkapitalziel zu erreichen, wenn Intensivmedizin zu Ihrem besten Interesse zuwiderläuft.

Die Aufnahme auf der Intensivstation kann das leiden verschlimmern und verlängern, anstatt es zu lindern, insbesondere für gebrechliche Patienten. Und die Verlängerung des Lebens um jeden Preis kann letztendlich zu einem schlechteren Tod führen. Die Fähigkeit zum Schaden nicht nur die Fähigkeit zum nutzen sollte in allen triage-tools und verwandten Literatur hervorgehoben werden., Eigenkapital kann robuster angegangen werden, wenn die pandemiereaktionen die Investitionen in Palliativversorgung, Kommunikations-und entscheidungsunterstützungsdienste sowie die fortschrittliche Pflegeplanung erhöhen, um die Bedürfnisse aller Patienten mit COVID-19 zu erfüllen.

Letztendlich werden wir jedoch aus Gründen der Gerechtigkeit noch weiter von einem critical-care-Rahmen abweichen müssen, da die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Pandemie die am stärksten gefährdeten überproportional beeinflussen werden. Weltweit werden wir einen Ansatz brauchen, der nicht nur einen exponentiellen Anstieg der Infektionen Stoppt, sondern auch einen exponentiellen Anstieg der Ungleichheit.,Danksagungenwir möchten Tracy Anne Dunbrook und David Tripp für Ihre hilfreichen Kommentare und NUS Medicine für die Erlaubnis danken, DEN covid-19 Chronicles strip zu reproduzieren..

John Rawls beginnt eine Theorie der Gerechtigkeit mit der Beobachtung, dass "Gerechtigkeit die erste Tugend der sozialen Institutionen ist, da die Wahrheit von Systemen des Denkens ist†/ jeder Mensch besitzt eine Unverletzlichkeit, die auf Gerechtigkeit beruht, die selbst das Wohlergehen bystolic kosten pro pille der Gesellschaft als ganzes nicht außer Kraft setzen kann" 1 (P. 3). Die COVID-19-Pandemie hat zu sperren, Freiheitsbeschränkungen, Debatten über das Recht auf ärztliche Behandlung und vielen anderen Veränderungen des alltagsverhaltens von Personen geführt. Die von ihm aufgeworfenen Rechtsfragen sind vielfältig und tiefgreifend und werden unsere Aufmerksamkeit für einige Zeit erfordern., Wie wir das rawlssche Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person respektieren können, wenn das Wohlergehen der Gesellschaften als ganzes bedroht ist, steht im Mittelpunkt einiger der schwierigen ethischen Fragen, mit denen wir konfrontiert sind, und wird in dieser Ausgabe des Journal of Medical Ethics diskutiert.Die Debatte über ICU triage und COVID-19 ist Recht gut entwickelt und diese Zeitschrift hat mehrere Artikel veröffentlicht, die Aspekte dieses Themas untersuchen und wie verschiedene Orte sich diesem Thema nähern.,2€“5 Newdick et al.

Ergänzen die rechtliche Analyse von triage-Entscheidungen und kritisieren die Forderung nach einer engen Konzeption eines gesetzlichen rechts auf Behandlung und detaillierteren nationalen Richtlinien für die triage-Entscheidungen.6sie betrachten Bewertungssysteme für klinische Gebrechlichkeit, Organversagen Bewertung, und einige Zweifel an der fairness Ihrer Anwendung auf COVID-19 triage Situationen. Ihr argument scheint Fälle des sogenannten McNamara-Irrtums hervorzuheben., US - Verteidigungsminister Robert McNamara benutzte feindliche körperzählungen als Maß für militärischen Erfolg während des Vietnamkrieges. Der Irrtum tritt also auf, wenn wir uns ausschließlich auf quantifizierbare überlegungen verlassen, auf die Vernachlässigung lebenswichtiger qualitativer, schwer zu messender oder anfechtbarer Merkmale.6 Newdick et al weisen auf variation in der Beurteilung, Subtilität im Zustand und andere Faktoren als Gründe, warum es irreführend ist scoring-Systeme als â€objective’ tests für triage zu präsentieren., Dabei unterscheiden Sie zwischen Verfahrens-und ergebniskonsistenz, was wichtig ist, und weisen auf Unterschiede hin, die Rawls zwischen den verschiedenen Formen der Verfahrensgerechtigkeit gezogen hat. Während wir hoffen könnten, ein triage-Protokoll zu entwickeln, das prozedural fair ist und zu einem fairen Ergebnis kommt (was Rawls perfekte Verfahrensgerechtigkeit nennt, S.

85), gibt es wenig Aussicht darauf. Wie Sie beobachten, können vernünftige Menschen den Ergebnissen, die wir bei der Zuweisung von Gesundheitsressourcen anstreben sollten, nicht Zustimmen, und ICU triage für COVID-19 ist keine Ausnahme., Stattdessen sollten wir auf einen transparenten und fairen Prozess hinarbeiten, den Rawls als unvollkommene Verfahrensgerechtigkeit bezeichnen würde (S. 85). Sein Beispiel HIERFÜR ist ein Strafverfahren, in dem wir Prozesse annehmen, von denen wir glauben, dass Sie unsere beste chance sind, Schuld zu bestimmen, die jedoch nicht die Wahrheit eines Urteils garantieren, und dies ist ein Grund, warum Sie transparent und konsistent sein müssen (S.

85)., Ihr Vorschlag besteht darin, Patienten in drei große Kategorien zu unterteilen. Hohe, mittlere und niedrige Priorität, mit dem Gedanken, dass eine Reihe von überlegungen von einer entsprechend konstituierten klinischen Gruppe in diese Bewertung einfließen könnten.Ballantyne et al stellen ein weiteres Problem in Frage, das für die Debatte über DIE covid-19-triage von zentraler Bedeutung ist.4 Sie beschreiben, wie versorgungsmaßnahmen wie QALYs, Leben gerettet scheinen in Spannung mit Gerechtigkeit zu sein. Ihr zentraler Punkt ist, dass die Intensivstation für COVID-19 zwecklos sein kann, und das ist ein Grund zu der Frage, wie viel Gewicht der Gleichberechtigung des Zugangs zur Intensivstation für COVID-19 beigemessen werden sollte., Sie behaupten, dass es wenig Sinn macht, jemanden auf die Intensivstation zuzulassen, wenn die Intensivstation nicht in Ihrem besten Interesse ist. Stattdessen sollte der Bereich der Gerechtigkeit die Verhinderung "behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen demografischen oder geografischen Gruppen" umfassen, und für COVID-19 bedeutet dies, über den Zugang zur Intensivstation hinauszuschauen.

Ihr zentrales argument lässt sich wie folgt zusammenfassen.Die Maximierung des Nutzens kann bestehende gesundheitliche Ungleichheiten beseitigen.Die Mehrheit derjenigen, die auf der Intensivstation nach COVID-19 suchen, wird sterben.Die Aufnahme von gebrechlichen oder komorbiden Patienten auf die Intensivstation wird diesen Gruppen wahrscheinlich mehr Schaden als nützen.,Daher ist es unwahrscheinlich, dass ein besserer Zugang zur Intensivstation die gesundheitsgerechtigkeit für diese Gruppen fördert.Das Eigenkapital für Personen mit gesundheitlichen Ungleichheiten im Zusammenhang mit COVID-19 sollte auf alle Dienstleistungen ausgeweitet werden, die ein system bieten könnte.Brown et al argumentieren für covid-19-immunitätspässe und das folgende fasst eines der schlüsselargumente in Ihrem Artikel zusammen.7COVID-19-immunitätspässe sind eine Möglichkeit, ein geringes persönliches und Soziales Risiko nachzuweisen.Denjenigen, die ein geringes persönliches Risiko und ein geringes Soziales Risiko durch COVID-19 haben, sollten mehr Freiheiten eingeräumt werden.,Wenn Menschen mit immunitätspässen größere Freiheiten gewähren, werden diejenigen diskriminiert, die keine Pässe haben.Ein geringes persönliches und Soziales Risiko und die Erhaltung der gesundheitssystemkapazität sind relevante Gründe, um zwischen denen, die Immunität haben, und denen, die dies nicht tun, zu unterscheiden.Brown et al betrachten dann eine Reihe potenzieller Probleme mit immunitätspässen, von denen viele justizprobleme sind. Ressentiments gegen diejenigen, die keinen immunitätspass besitzen, sowie ein Verlust des sozialen Zusammenhalts, der für die Reaktion auf COVID-19 von entscheidender Bedeutung ist, sind mögliche Nachteile., Es gibt auch das Potenzial, diejenigen zu fördern, die immun sind, wirtschaftlich, und es könnte bestehende Ungleichheiten verewigen. Ein wesentlicher Einwand, der für die Gerechtigkeit vieler Politiker ein problem darstellt, ist das freifahren. Einige könnten betrügerische immunitätspässe schaffen und sogar eine absichtliche Exposition gegenüber dem virus auslösen.

Brown et al schlagen vor, dass Abschreckung und Bestrafung potenzielle Lösungen sind und Sie in guter Gesellschaft sind, da die Rawlsianische Lösung für das freifahren darin besteht, dass Gesetz und Regierung die notwendigen Korrekturen korrigieren.' (p., 268) Elfen und Hering konzentrieren sich auf eine Reihe ethischer Prinzipien, die dazu dienen, diejenigen zu leiten, die politische und individuelle Entscheidungen über die von der Pandemie betroffene Bereitstellung der sozialen Fürsorge für Erwachsene treffen.8 Sie kritisieren die britische government’s Rahmen für schweigen darüber, was angesichts des Konflikts zwischen den Prinzipien zu tun. Sie schlagen vor, dass die vorherrschenden Werte im Rahmen auf Autonomie und Individualismus basieren, und argumentieren, dass es gute Gründe gibt, Autonomie in der Politik über COVID-19 nicht vorrangig zu machen., Dazu gehört, dass Informationen über COVID-19 unvollständig sind, sodass niemand über Entscheidungen über seine Gesundheit so informiert sein kann. Die zweite ist eine, die die Wichtigkeit hervorhebt, unsere gegenwärtigen ethischen Herausforderungen durch die Linse der Gerechtigkeit oder anderer ethischer Konzepte wie Gemeinschaft oder Solidarität zu betrachten, die es uns ermöglichen, kollektive Verpflichtungen und Interessen zu formulieren. Sie beobachten, dass COVID-19 gezeigt hat, wie Gesundheit und unser Leben miteinander verbunden sind.

Was ein Individuum tut, kann tiefgreifende Auswirkungen auf die Gesundheit vieler anderer haben.,Ihre Ansicht ist, dass appelle an die Selbstbestimmung für COVID-19 hohl sind und Ihr vorgeschlagenes Heilmittel uns dazu bringt, darüber nachzudenken, was das liberale Engagement für die Unverletzlichkeit jeder person bedeutet. Sie erklären dworkin’s Konto von "assoziativen Verpflichtungen", die innerhalb einer Gruppe auftreten, wenn Sie Besondere Rechte und Pflichten einander anerkennen. Diese Verpflichtungen sind eine Möglichkeit, gemeinschaftsüberlegungen Gewicht zu verleihen, ohne in einen ausgewachsenen Utilitarismus zu verfallen und gleichzeitig die Unverletzlichkeit von Personen zu respektieren.,Die COVID-19-Pandemie treibt die ethische Beratung in neue Richtungen und viele von Ihnen wenden sich der medizinischen Ethik mit einem größeren Schwerpunkt auf Gerechtigkeit und verwandten ethischen Konzepten zu.Einführung da sich COVID-19 International ausbreitete, wurden die Gesundheitsdienste in vielen Ländern überfordert. Eine der hauptmanifestationen war der Mangel an Intensivbetten, der zu einer dringenden Diskussion über die gerechte Verteilung führte.

In den ersten Debatten über die Zuweisung von knappen Intensivstation (ICU) Ressourcen, gab es Optimismus über die â € good’ ICU Zugang., Anstatt jedoch eine lebensrettende intervention zu sein, begannen Mitte April Daten aufzutauchen, die zeigten, dass die meisten kritischen Patienten mit COVID-19, die Zugang zu einem Beatmungsgerät erhalten, die Entlassung nicht überleben. Die überlebenden verlassen die Intensivstation mit erheblicher Morbidität und einem langen und unsicheren Weg zur Genesung. Diese Realität wurde in den bioethikdebatten über die ICU-triage im März und April 2020 nicht anerkannt., Im Mittelpunkt dieser Widersprüche standen zwei Annahmen. Erstens, dass die Aufnahme auf der Intensivstation eine wertvolle, aber knappe Ressource im pandemiekontext war.

Und zweitens, dass sowohl Eigenkapital-als auch nutzenüberlegungen wichtig waren, um zu bestimmen, welche Patienten Zugang zur Intensivstation haben sollten. In diesem Artikel erklären wir, wie Knappheit und Wert in der frühen ICU COVID-19 triage Literatur verschmolzen wurden, was zu übermäßigem Optimismus über die â € ™ good’ ICU Zugang, die wiederum getankt equity-basierte Argumente für ICU Zugang., Dabei wurden ethische Fragen in Bezug auf einen Gerechten Zugang zur end-of-life-Versorgung im weiteren Sinne vernachlässigt.Gerechtigkeit erfordert die Vermeidung vermeidbarer oder behebbarer Unterschiede zwischen sozialen, wirtschaftlichen, demografischen oder geografischen Gruppen.1 Wie man eine equity-Linse am besten auf Verteilungsfragen anwendet, hängt von der Art der betreffenden Ressource ab. Die gerechte Verteilung der Intensivbetten ist wesentlich komplexer als die gerechte Verteilung anderer Güter, die bei einer Pandemie knapp sein könnten, wie Masken oder Impfstoffe. ICU (insbesondere das, was intubation und Belüftung beinhaltet), mechanische Beatmung) ist eine belastende Behandlungsoption, die zu erheblichen suffering—sowohl kurz-als auch langfristig führen kann.

Inwieweit diese Belastungen gerechtfertigt sind, hängt von der nutzenwahrscheinlichkeit ab, und dies hängt vom klinischen status des Patienten ab. Die Menschen sind zu Recht besorgt über die negativen Auswirkungen des Ausschlusses von Patienten von der Intensivstation aufgrund bereits bestehender komorbiditäten, die sich direkt auf die Prognose auswirken, insbesondere wenn diese mit sozialen Nachteilen übereinstimmen und diese widerspiegeln., Dies bedeutet jedoch nicht, dass ältere, gebrechliche oder komorbide Patienten aus Gründen der Gerechtigkeit auf die Intensivstation eingeliefert werden sollten, wenn dies möglicherweise nicht in Ihrem besten Interesse liegt.ICU triage debattedie COVID-19-Pandemie erzeugte eine außerordentliche Nachfrage nach Kritischer Versorgung und erforderte harte Entscheidungen darüber, wer mutmaßliche lebensrettende Interventionen wie die Aufnahme auf die Intensivstation erhalten wird., Die Debatte konzentrierte sich darauf, ob ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl der geretteten Leben (oder Lebensjahre) zu maximieren, durch gerechtigkeitsüberlegungen ergänzt werden sollte, die versuchen, die Rechte und Interessen von Mitgliedern marginalisierter Gruppen zu schützen. Der utilitaristische Ansatz verwendet Kriterien für den Zugang zur Intensivstation, die sich auf die Fähigkeit konzentrieren, davon zu profitieren, verstanden als überleben.2 es wurden Zusätzliche eigenkapitalüberlegungen angeführt, um die Kriterien zu lockern, um einer vielfältigeren Gruppe von Menschen die Möglichkeit zu geben, auf die Intensivstation zu gelangen.,3 4qualitätskritische Kritik beruht auf der Sorge, dass ein utilitaristischer Ansatz, der darauf abzielt, die Anzahl (oder Länge) der geretteten Leben zu maximieren, die Ungleichheit der überlebensraten zwischen Gruppen verschärfen kann. Dieses diskriminierungspotenzial wird verstärkt, wenn triage-tools das Alter als proxy für die Leistungsfähigkeit nutzen oder stark Auf Qualitätsanpassende Lebensjahre (QALYs) angewiesen sind, die Menschen mit Behinderungen benachteiligen.,5 6 Selbst wenn diese Fallstricke vermieden werden, können Politiken, die auf der Maximierung der ersparten Leben basieren, bestehende soziale Ungleichheiten beseitigen, da diejenigen, die am ehesten von der Behandlung profitieren, privilegierte Personen sind, die mit einem besseren Gesundheitszustand in die Pandemie kommen als weniger begünstigte Menschen.

Diejenigen aus niedrigeren sozioökonomischen Gruppen und / oder einigen ethnischen Minderheiten weisen hohe raten von zugrunde liegenden komorbiditäten auf, von denen einige prognostisch relevant für COVID-19-Infektionen sind., Die Ethik der öffentlichen Gesundheit erfordert, dass wir anerkennen, wie scheinbar Neutrale triage-tools diese Unterschiede widerspiegeln und verstärken, insbesondere wenn die Auswirkungen tödlich sein können.7aber die Debatte über nutzen und nutzen ist komplexer als es zunächst erscheint. Sowohl der nutzen und Eigenkapital-Ansatz für ICU triage beginnen mit der Annahme,dass ICU ist ein wertvolles good†" der Streit ist, wie es am besten zuzuteilen. Die Aufnahme auf der Intensivstation als Seltenes gutes rationierungsobjekt hat den (vermutlich unbeabsichtigten) Effekt, dass der Zugang zu Kritischer Versorgung sehr Ansprechend aussieht und kognitive Verzerrungen auslöst., Psychologen und Vermarkter wissen, dass Knappheit verkauft.8 Menschen schätzen eine Ware mehr, wenn Sie schwer oder gar nicht zu bekommen ist.9 Wenn es einen Wettbewerb um knappe Ressourcen gibt, konzentrieren sich die Menschen weniger darauf, ob Sie die Ressource wirklich brauchen oder wollen. Die Priorität wird die Sicherung des Zugriffs auf die Ressource.Kliniker sind nicht immun gegen knappheitsbedingte kognitive Verzerrungen., Kliniker, die Patienten mit COVID-19 behandeln, arbeiten unter Bedingungen einer erheblichen Informationsüberflutung, jedoch ohne die qualitativ hochwertige klinische Forschung (die aus großen Datensätzen und strengen Methoden generiert wird), die normalerweise zur Entscheidungsfindung zur Verfügung steht.

Die Kombination aus überwältigender Anzahl von Patienten, hoher Schärfe und Unsicherheit in Bezug auf best practice ist zutiefst angstauslösend., In diesem Zusammenhang ist es nicht verwunderlich, dass Sie zumindest in den frühen Stadien der Pandemie möglicherweise nicht über die psychologische Bandbreite verfügen, um Annahmen über die Vorteile der Aufnahme auf die Intensivstation für Patienten mit schweren Erkrankungen in Frage zu stellen. Zagury-Orly und Schwartzstein haben vor kurzem argumentiert, dass der Gesundheitssektor akzeptieren muss, dass doctors’ Argumentation und Entscheidungsfindung anfällig für menschliche ängste sind und in â € œâ€ / Aufwand †gutâ € ™ für unsere Patienten zu tun, können wir Opfer von kognitiven Verzerrungen und therapeutischen errorsâ € fallen.,10wir schlagen vor, dass die Globale öffentlichkeit und Panik in Bezug auf ICU triage verzerrte Einschätzungen des besten Interesses und Entscheidungen über die Zulassung zur ICU und schräge ethische Debatte verzerrt. Dies hat das Potenzial, wichtige Entscheidungen in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit COVID-19 zu gefährden.Die aufkommende Realität der Intensivstation im Allgemeinen wird die Mehrheit der Patienten, die auf der Intensivstation wegen COVID-19 beatmet werden, sterben., Obwohl der Vergleich von Daten aus verschiedenen Gesundheitssystemen aufgrund unterschiedlicher Zulassungskriterien für die Intensivstation eine Herausforderung darstellt, zeichnen sich klare trends in Bezug auf Personen ab, die sich kritisch unwohl fühlen und eine mechanische Beatmung benötigen. Neue Daten zeigen Fall Sterblichkeitsraten von 50% –88% für beatmeten Patienten mit COVID-19.

In China11 und Italien hat etwa die Hälfte derjenigen mit COVID-19, die beatmungsunterstützung erhalten, nicht überlebt.12 in einer kleinen Studie in Wuhan Betrug die intensivsterblichkeitsrate unter denjenigen, die invasive mechanische Beatmung erhielten, 86% (19/22).,Interessanterweise Betrug Die rate unter denjenigen, die eine weniger intensive nichtinvasive Beatmung (NIV)1 erhielten, immer noch 79% (23/29).Eine Analyse von 5700 Patienten in der Gegend von New York City ergab, dass die Mortalität für diejenigen, die mechanische Beatmung erhielten, 88% Betrug.14 im Vereinigten Königreich wurden nur 20% derjenigen, die eine mechanische Beatmung erhalten haben, lebend entlassen.15 Daher muss die sehr Reale Möglichkeit der medizinischen Sinnlosigkeit in Bezug auf die Beatmung in COVID-19 sein considered.It ist auch wichtig, die Komplikationen und Nebenwirkungen zu berücksichtigen, die in einem ICU Kontext auftreten., Diese Patienten sind anfällig für im Krankenhaus erworbene Infektionen wie beatmungsbedingte Pneumonien mit hohen Sterblichkeitsraten,16 Neuropathien, myopathien und Hautschäden. Signifikante langfristige Morbidität (körperliche, geistige und emotionale Herausforderungen) kann auch von Menschen erlebt werden, die eine längere Beatmung auf der Intensivstation überleben.,12 18 unter normalen (nicht pandemischen) Umständen erleben viele INTENSIVPATIENTEN eine signifikante Muskelatrophie und-Dekonditionierung, Schlafstörungen, schwere Müdigkeit, 19 posttraumatische Belastungsstörung,20 kognitive Defizite,21 Depressionen,Angstzustände, Schwierigkeiten bei täglichen Aktivitäten und Verlust der Beschäftigung.22 Obwohl es zu früh ist, um Daten über die langfristigen Ergebnisse von ICU überlebenden im spezifischen Kontext von COVID-19 zu haben, prognostiziert die UK Chartered Society of Physiotherapy einen â € tsunami von Rehabilitations needs’ als Patienten mit COVID-19 beginnen entlassen werden.,23 die indirekten Auswirkungen der pflegebelastung sollten ebenfalls nicht unterschätzt werden, da Untersuchungen zeigen, dass die Betreuung von Patienten, die eine kritische Krankheit überlebt haben, für die Mehrheit der Pflegekräfte zu hohen depressiven Symptomen führt.24Die aufkommenden mortalitätsdaten für Patienten mit covid-19 zugelassen ICU†" in Verbindung mit dem, was bereits über die Morbidität der ICU survivors—bekannt ist, hat erhebliche Auswirkungen auf die utility–equity Debatten über die knappen Ressourcen der ICU Betten zuzuweisen., Erstens untergraben Sie das nutzenargument, da es wenig Beweise dafür zu geben scheint, dass die Aufnahme auf der Intensivstation zu besseren Ergebnissen für Patienten führt, insbesondere wenn die langfristige Morbidität der erweiterten Aufnahme auf der Intensivstation in das Gleichgewicht von Belastungen und Vorteilen einbezogen wird. Für einige Patienten, vielleicht viele, werden die Belastungen der Intensivstation die begrenzten potenziellen Vorteile nicht überwiegen. Zweitens stellen die schlechten überlebensraten den auf Eigenkapital basierenden Anspruch auf bevorzugten Zugang zur Behandlung von Mitgliedern benachteiligter Gruppen in Frage., Insbesondere ist es unwahrscheinlich, dass die Aufnahme gebrechlicher oder komorbider Patienten auf die Intensivstation zur Erreichung Ihrer Ziele für diese Bevölkerungsgruppen ein höheres überleben erreicht, erhöht jedoch das Risiko von Komplikationen und kann letztendlich Ihr leiden verschlimmern oder verlängern.Die hohen Anteile von Menschen, die trotz der Aufnahme auf der Intensivstation sterben, machen es besonders wichtig zu überlegen, was bessere oder schlechtere Erfahrungen des Sterbens mit COVID-19 darstellen könnte, und wie die Aufnahme auf der Intensivstation die Wahrscheinlichkeit eines â€good’ Todes beeinflusst., Kritische Betreuung kann die Fähigkeit der Patienten beeinträchtigen, mit Ihren Familien während der Endphase Ihres Lebens zu kommunizieren und zu engagieren†" im Rahmen eines intubierten, beatmeten Patienten ist dies eindeutig.Angesichts der hohen raten der medizinischen Sinnlosigkeit bei Patienten mit COVID-19 auf der Intensivstation, der sehr erheblichen Risiken für weiteres kurz-und langfristiges leiden und der Kompromittierung wichtiger psychosozialer Bedürfnisse wie der Kommunikation mit unseren Familien in der Endphase des Lebens muss unser ethischer Rahmen breiter sein als die ICU-triage., Ho und Tsai argumentieren, dass â € œIn eine effektive und effiziente Zuweisung von Ressourcen im Gesundheitswesen sowie physische und psychische Schäden in Betracht ziehen, die bei der Verlängerung des Sterbens Prozess entstehen können, gibt es eine kritische Notwendigkeit, end-of-life-Pflege-Planung auf der Intensivstation neu zu gestalten.”25 Wir schlagen vor, dass der Fokus auf aktienanliegen während der Pandemie erweitert werden sollte, um allen Menschen, die Sie benötigen, Zugang zu einem höchstmöglichen standard der end-of-life-Versorgung zu bieten., Dies erfordert Aufmerksamkeit auf die Minimierung von Hindernissen für den Zugang zu kulturell sicherer Pflege in den folgenden miteinander verbundenen Bereichen.

Palliativversorgung sowie Kommunikations-und Entscheidungsunterstützung und fortschrittliche Pflegeplanung.Palliative careScaling up palliativ - und hospizversorgung ist ein wesentlicher Bestandteil der covid-19-Pandemie-Reaktion. Die Vermeidung einer nicht vorteilhaften oder unerwünschten hochintensiven Pflege ist entscheidend, wenn die Kapazität des Gesundheitssystems gestresst ist.26 Palliative care konzentriert sich auf symptommanagement, Lebensqualität und Tod sowie ganzheitliche Betreuung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Gesundheit.,27 Evidenz aus Italien hat Empfehlungen ausgelöst, dass â € œregierungen müssen dringend den wesentlichen Beitrag von Hospiz und Palliativmedizin zur COVID-19-Pandemie erkennen, und sicherstellen, dass diese Dienste in das Gesundheitssystem integriert sind Reaktion.”28 Rapid palliative care policy Veränderungen wurden umgesetzt, die in Reaktion auf COVID-19 in Italien, auch mehr Unterstützung in der Gemeinschaft ändern Sie in den Einstellungen im Aufnahme-Kriterien und täglich telefonische Unterstützung für Familien.,28 Um diesem erhöhten Bedarf gerecht zu werden, sollten Hospiz-und palliativpflegepersonal in die Zuweisung von persönlicher Schutzausrüstung (PSA) einbezogen und mit geeigneten Schulungen zur Infektionsprävention und-Kontrolle im Umgang mit Patienten mit COVID-19-oder hochrisikobereichen ausgestattet werden.Es muss auch darauf geachtet werden, die Versorgungsleitungen für wichtige Medikamente gegen Schmerzen, Stress und Sedierung aufrechtzuerhalten. Patienten können aufgrund bestehender komorbiditäten Schmerzen verspüren, aber auch Schmerzen infolge übermäßigen Hustens oder Immobilität durch COVID-19 entwickeln., Solche Symptome sollten mit bestehenden Ansätzen zur Schmerzbehandlung behandelt werden.27 Versorgungsleitungen für essentielle Medikamente für not-und Schmerzmanagement, einschließlich fentanyl und midazolam sind in den USA bedroht und propofol†"verwendet in terminal sedationâ€" kann auch knapp sein.29 die Herausforderungen verschärfen sich, wenn Menschen, die aus verschiedenen Gründen die Aufnahme in ein Krankenhaus vermeiden oder nicht sichern können, zu Hause mit COVID-19 schnell abnehmen (der Zeitrahmen für die Anerkennung, dass jemand stirbt, kann kürzer sein als der, über den hospizdienste zu Hause normalerweise Menschen unterstützen)., Es gibt wachsende Debatte über die faire Verteilung von neuartigen drugs†" manchmal als Teil der Laufenden klinischen trials—covid-19 mit heilender Absicht zu behandeln.2 30 wir müssen aber auch auf die gerechte Verteilung der Medikamente achten, die zur Linderung von leiden und sterben erforderlich sind.Kommunikation und end-of-life-Entscheidungsfindung unterstützungend-of-life-Planung kann besonders schwierig sein, weil Patienten, Familienmitglieder und Gesundheitsdienstleister oft unterscheiden sich in dem, was Sie am wichtigsten in der Nähe des Endes des Lebens betrachten.31 Weniger als die Hälfte der ICU physicians—40,6% in Ländern mit hohem Einkommen und 46.,3% in low–mittleren Einkommen countries—fühlen sich wohl halten end-of-life-Gespräche mit patients’ Familien.25 Da die Intensivstationen platzen und die Gesundheitsdienstleister unter außergewöhnlichem Druck stehen, wird Ihre Fähigkeit, Entscheidungen am Lebensende effektiv zu unterstützen und das sterben zu erleichtern, verringert.Dies deutet auf einen Bedarf an spezialisierten COVID-19-kommunikationsunterstützungsteams hin, Analog zur Idee spezialisierter ICU-triage-teams, um die Konsistenz der Entscheidungsfindung über ICU-Zulassungen/ - Entladungen sicherzustellen und die moralische und psychische Belastung von Gesundheitsdienstleistern während der Pandemie zu reduzieren.,32 Diese unterstützungsteams könnten aktuelle Informationsvorlagen für Patienten und Familien bereitstellen, die Entscheidungsfindung, die Entwicklung von advance care plans (ACPs) unterstützen und als Verbindung zwischen Familien (verhindert, dass Sie im Krankenhaus sind), dem Patienten und dem klinischen team fungieren. Einige Menschen mit Behinderungen können zusätzliche Kommunikationsunterstützung benötigen, um sicherzustellen, dass patients’ Bedürfnisse an alle Gesundheitsdienstleister kommuniziert werden.33 Dies ist besonders wichtig, wenn Betreuer und Besucher nicht anwesend sein können.,Um eine wirksame und angemessene Unterstützung auf gerechte Weise zu gewährleisten, müssen die Kommunikationsteams diejenigen mit den entsprechenden Fähigkeiten für die Betreuung verschiedener Bevölkerungsgruppen einbeziehen, darunter Dolmetscher, spezialisierte Sozialarbeiter, behindertenanwälte und verbindungsbeamte für kulturelle Unterstützung für ethnische und religiöse Minderheiten.

Patientengruppen, die bereits vergleichsweise schlechte Gesundheitsergebnisse aufweisen, benötigen dedizierte Ressourcen. Diese unterstützungsressourcen sind unerlässlich, wenn wir die Bedenken, die im pandemiekontext auftreten, wirklich abschwächen wollen., Beispiele für spezifische Kommunikations-und versorgungsstrategien zur Unterstützung von Patienten finden Sie in Feld 1.Kasten 1 Unterstützung von Kommunikation und mitfühlender Fürsorge während COVID-19 trotz des manchmal überwältigenden Drucks der Pandemie investieren Gesundheitsdienstleister weiterhin in Kommunikation, mitfühlende Fürsorge und Unterstützung am Lebensende. An einigen stellen haben ärzte Fotos von Ihren Gesichtern gemacht und diese auf die Vorderseite Ihrer PSA geklebt, so dass die Patienten â€see’ Ihr Gesicht.,37 in Singapur werden Patienten, die positiv auf SARS-CoV-2 testen, in Gesundheitseinrichtungen unter Quarantäne gestellt, bis Sie zwei aufeinanderfolgende negative tests erhalten. Patienten können mehrere Wochen im Krankenhaus isoliert werden.

Um diese Belastung für die Patienten zu erleichtern, haben sich die Gesundheitsdienstleister die â€zweite family’ genannt und aus dem Weg gegangen Pflege sowie Behandlung zur Verfügung zu stellen. Anderswo, medizinische, pflegerische und multidisziplinäre teams nutzen internet-basierte Geräte â€virtual’ Besuche und Kontakt zwischen Patienten und Ihren lieben zu ermöglichen.,38 Einige Zentren bieten Mitarbeiter mit Masken mit einer durchsichtigen fensterscheibe, die den Mund des Trägers zeigt, effektive Kommunikation mit Patienten mit Hörverlust zu unterstützen, die auf Lippenlesen verlassen.39Advance care planningACPs Zielen darauf ab, Entscheidungen Autonomer Patienten zu respektieren, wenn Sie Ihre Kapazität verlieren. Es ist jedoch auch in normalen Zeiten eine Herausforderung, mit Patienten und Ihren Angehörigen über klinische Prognosen, Behandlungsmethoden und mögliche End-of-life-Versorgung zu sprechen., Während COVID-19 werden die Herausforderungen durch Unsicherheit und Dringlichkeit, das fehlen von familiärer Unterstützung (aufgrund von besucherbeschränkungen) und das tragen von PSA durch Kliniker und Betreuer verschärft. Schutzausrüstung kann eine gewaltige Barriere zwischen dem Patienten und dem Anbieter schaffen, oft zusätzlich zu dem patient’s Gefühl der isolation und Angst.

Ein Australischer palliativmediziner mit Erfahrung in Katastrophengebieten arbeiten, argumentiert, dass â € œPPE Gesicht verschleiern kann, normale menschliche Berührung einschränken und eine ungewohnte Kluft zwischen Ihnen und Ihrem Patienten schaffen.,die physischen und psychischen Barrieren von PSA in Verbindung mit dem Druck der hohen klinischen Belastungen scheinen nicht förderlich für mitfühlende Diskussionen über patients’ End-of-life-Präferenzen. In der Tat zeigte eine Studie in Singapur während der SARS-Epidemie 2004 die Barriere, die PSA für eine mitfühlende End-of-life-Versorgung darstellt.35kliniker können angesichts der beispiellosen Natur und des Ausmaßes der Pandemie und des aufkommenden klinischen Wissens über die ätiologie der Krankheit und (vielleicht besonders) über die Prognose Schwierigkeiten haben, bestehende ACPs im Kontext von COVID-19 zu interpretieren., Dies deutet auf die Notwendigkeit von COVID-19-spezifischen ACPs hin. Wenn möglich, sollte eine proaktive Planung bei Hochrisikopatienten, gebrechlichen, Patienten in der häuslichen Pflege und solchen mit erheblichen zugrunde liegenden morbiditäten erfolgen. Idealerweise sollten diese Gespräche vor der Krankheit stattfinden, bekannte Gesundheitsdienstleister und Betreuer einbeziehen, nicht durch PSA behindert werden oder zeitlichen Einschränkungen durch akutversorgungskontexte unterliegen., Eine systematische überprüfung ergab, dass Patienten, die vorsorge-oder palliativmedizinische Interventionen erhielten, durchweg ein Muster in Richtung verminderter ICU-Aufnahme und reduzierter ICU-Aufenthaltsdauer zeigten.36schlusswie es schwierig und Komplex ist, equity-Bedenken in Bezug auf die Intensivstation und die end-of-life-Versorgung von Patienten mit COVID-19 am besten auszuräumen.

Versuche, klinische Kriterien zu erweitern, um Patienten mit schlechteren Prognosen Zugang zur Intensivstation aus eigenkapitalgründen zu geben, können in weniger Leben overallâ € gespeichert führen " dies kann durchaus gerechtfertigt sein, wenn der Zugang zur Intensivstation Vorteile für diese â€equity’ Patienten verleiht., Aber wir müssen tokenistische gesten vermeiden equity†" Patienten mit schlechten prognostischen Indikatoren auf der Intensivstation zuzulassen, um ein eigenkapitalziel zu erreichen, wenn Intensivmedizin zu Ihrem besten Interesse zuwiderläuft. Die Aufnahme auf der Intensivstation kann das leiden verschlimmern und verlängern, anstatt es zu lindern, insbesondere für gebrechliche Patienten. Und die Verlängerung des Lebens um jeden Preis kann letztendlich zu einem schlechteren Tod führen. Die Fähigkeit zum Schaden nicht nur die Fähigkeit zum nutzen sollte in allen triage-tools und verwandten Literatur hervorgehoben werden., Eigenkapital kann robuster angegangen werden, wenn die pandemiereaktionen die Investitionen in Palliativversorgung, Kommunikations-und entscheidungsunterstützungsdienste sowie die fortschrittliche Pflegeplanung erhöhen, um die Bedürfnisse aller Patienten mit COVID-19 zu erfüllen.

Letztendlich werden wir jedoch aus Gründen der Gerechtigkeit noch weiter von einem critical-care-Rahmen abweichen müssen, da die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Pandemie die am stärksten gefährdeten überproportional beeinflussen werden. Weltweit werden wir einen Ansatz brauchen, der nicht nur einen exponentiellen Anstieg der Infektionen Stoppt, sondern auch einen exponentiellen Anstieg der Ungleichheit.,Danksagungenwir möchten Tracy Anne Dunbrook und David Tripp für Ihre hilfreichen Kommentare und NUS Medicine für die Erlaubnis danken, DEN covid-19 Chronicles strip zu reproduzieren..